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Physiologie, Physiopathologie

30 mar 2016

Actualités sur la schizophrénie

M. LACAMBRE, Montpellier & D. DRAPIER, Rennes

Au cours d’une webconférence interactive diffusée en direct le 2 février dernier, le Dr Mathieu Lacambre (Montpellier) et le Pr Dominique Drapier (Rennes) sont revenus sur quelques-unes des actualités du Congrès de l’Encéphale (20-22 janvier 2016, Paris). Au travers de la prescription comme fil rouge de l’émission, ils ont passé en revue divers thèmes :

  • le suicide et le premier épisode psychotique ;
  • la transition psychotique ;
  • les restrictions de prescription (exemple du valproate) ;
  • les prescriptions hors AMM et l’engagement de la responsabilité autour de la prescription ;
  • les différents régimes de responsabilité applicables pour la prescription ;
  • la relation chez l’homme entre dépression et déficit en testostérone.
Ainsi, Dominique Drapier a rappelé qu’environ 12 % des jeunes patients font une tentative de suicide dans les 2 ans suivant leur premier épisode psychotique et que 2 % d’entre eux décèdent dans la première année suite à ce geste(1). Le risque suicidaire est majeur dans le mois qui précède l’hospitalisation et les deux suivants. Ces données indiquent l’importance d’instaurer un traitement efficace rapidement, dès les urgences, d’autant qu’une prescription tardive accroît la fréquence des résistances thérapeutiques(2). Il faut par ailleurs s’assurer que le patient prend son traitement, tout arrêt majorant encore le risque suicidaire. Il est recommandé de traiter dès les premiers signes psychotiques, voire d’identifier les patients plus tôt afin de prendre en charge la transition psychotique(3). Dans ce cadre, les recommandations préconisent le recours à des doses médicamenteuses très faibles prescrites sur des temps courts, afin d’éviter notamment les effets secondaires et de favoriser ainsi l’observance du patient. Toutefois l’efficacité des antipsychotiques à ce stade n’est pas très développée avec peu d’études cliniques dans cette indication. Il est par ailleurs possible de tester l’efficacité des antidépresseurs chez ces patients. Abordant un aspect médico-légal, la loi du 4 mars 2002 impose de recueillir, dans la mesure du possible, le consentement des mineurs après une information claire, loyale, adaptée, répétée et graduée. Pour ces derniers, Mathieu Lacambre a distingué trois situations : lorsque les deux parents sont présents, chacun est censé agir avec l’accord tacite de l’autre (art. 372-2 du code civil) ; en cas de divorce, il faut informer le parent présent que l’autre le sera également ; en cas de conflit parental avec refus de l’un des conjoints, celui qui donne son autorisation doit tenter d’obtenir l’accord de l’autre ou, à défaut, saisir le Juge aux Affaires Familiales. Dans toutes ces situations, on veillera à rechercher l’alliance la plus large possible et à recueillir par écrit les consentements, tant du mineur lui-même que de l’un et/ou l’autre de ses parent(s). Traiter tôt Il faut par ailleurs s’assurer de la conformité des prescriptions au regard de l’AMM ou d’éventuelles restrictions de prescription. Ainsi, le valproate prescrit chez une femme enceinte multiplie par 3 les troubles neurodéveloppementaux chez l’enfant et jusqu’à 5 celui d’autisme(4). Il y a un an, tous les prescripteurs ont reçu un courrier les informant de ne pas utiliser cette molécule en première intention chez les femmes en âge de procréer. Si, pour différentes raisons, qu’il faudra justifier, on est amené à le faire, le patient devra alors signer un formulaire d’accord de soins avec une copie pour la délivrance en pharmacie. En cas de doute sur une prescription, il est possible de s’informer auprès du Centre de référence des agents tératogènes (www.lecrat.fr ou 01 43 41 26 22). L’initiation du valproate est de la responsabilité du spécialiste et la prescription doit être réévaluée chaque année. La liberté de prescription du médecin est encadrée par différents textes de loi. La prescription hors AMM n’est possible qu’en l’absence d’alternative thérapeutique et doit être motivée au regard des données acquises de la science(5). La mention « hors AMM » doit alors figurer sur l’ordonnance. Certains médicaments (par exemple le baclofène) peuvent être utilisés en Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU). Enfin, il existe des traitements psychotropes sous Recommandations Temporaires d’Utilisation (RTU), une mention qui doit également figurer sur l’ordonnance. Dans ce cadre, le médecin doit renseigner les dispositifs de pharmacovigilance via Internet. Mathieu Lacambre a poursuivi en commentant une étude rétrospective sur l’erreur médicale(6) dévoilée au Congrès de l’Encéphale. Ce travail, issu d’une analyse des dossiers de litiges d’une grande assurance professionnelle, n’a relevé que de 1 à 4 cas par an toujours liés à l’absence de diagnostic somatique. Dans ses recommandations sur les soins sans consentement datées de 2005, la Haute Autorité de Santé (HAS) définissait l’examen médical somatique minimal obligatoire avec 6 items à renseigner : la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la pression artérielle, la température, la glycémie capillaire et le niveau de vigilance. Un symposium qui s’est tenu lors du Congrès de l’Encéphale a analysé le processus de radicalisation violente chez des sujets jeunes afin de proposer un processus inverse de désembrigadement(7). Lorsque le danger est perçu, le praticien et/ou la famille peuvent signaler ce type de comportement chez un adolescent, le cas échéant de façon anonyme, par un formulaire disponible sur le site du ministère de l’Intérieur. Il existe par ailleurs un numéro vert (0 800 005 696) pour obtenir des renseignements sur ce sujet. Enfin, il existe dans chaque préfecture une cellule pluriprofessionnelle de prévention de la radicalisation violente. Responsabilité de la prescription Un symposium qui s’est intéressé aux spécificités de la responsabilité du psychiatre a détaillé le cadre de la prescription dans cette spécialité. Outre l’AMM, celle-ci est encadrée par l’évaluation clinique, qui permet de poser un diagnostic et une indication thérapeutique qui doivent être précisés dans le dossier médical(8). Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) doit être pris en compte afin d’évaluer, au regard des effets indésirables et des interactions médicamenteuses potentielles, la balance bénéfice/risque. Enfin, les soins délivrés doivent être conformes aux données acquises de la science. La responsabilité de la prescription ne concerne pas seulement le médecin, d’autres acteurs engagent également la leur : le pharmacien (par exemple pour l’accord avec le patient dans la prescription du valproate), les infirmiers sont impliqués dans la délivrance et la surveillance, les industriels peuvent être mis en cause comme en témoignent plusieurs « affaires » récentes, mais aussi l’acheteur hospitalier ou encore l’Assurance maladie, par exemple pour un signalement tardif d’effets indésirables, etc. Une nouvelle jurisprudence définit un « préjudice d’anxiété » pour des patients qui vivent dans la crainte d’effets indésirables, comme dans le cas des femmes porteuses de prothèses mammaires défectueuses. Le praticien engage quatre régimes différents de responsabilité. La responsabilité pénale qui l’expose à une sanction, la responsabilité civile dont ressort la réparation, la responsabilité administrative liée à l’établissement et la responsabilité ordinale. La juridiction pénale peut être saisie pour « mise en danger délibérée de la personne d’autrui par faute d’imprudence, négligence ou manquement à une obligation de sécurité prévue par la loi ou le règlement » (art. 121-3 du code pénal), par exemple dans le cas d’un patient qui commet un homicide, même lorsque ce dernier est déclaré pénalement irresponsable. Dans la dernière partie de l’émission, Dominique Drapier a commenté un poster portant sur l’association d’une dépression et de troubles sexuels chez les hommes d’âge moyen. Il s’avère que peu de psychiatres dosent la testostérone dans ce cas, ce qui est recommandé dans la recherche d’un diagnostic différentiel(9). Mathieu Lacambre a conclu en rapportant un travail sur les jeux vidéos violents qui n’a pas montré de corrélation entre leur pratique et le passage à l’acte hétéroagressif(10). Toutefois, une surconsommation doit attirer l’attention et mérite une évaluation plus complète. Les temps de consommation et la nature qualitative des images peuvent être des éléments d’alerte.

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