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Chirurgie

Publié le 19 nov 2007Lecture 23 min

L’apport de la médecine nucléaire dans la prise en charge des tumeurs cérébrales malignes

Philippe TELLIER*, Pascal LECOUFFE, Jean-Emmanuel FILMONT, Patrick Le COZ *Centre de Médecine Nucléaire de l’Artois, Clinique Sainte Catherine, Arras
Malgré l’avènement des nouvelles techniques d’imagerie morphologique, la médecine nucléaire n’a pas dit son dernier mot en ce qui concerne la prise en charge des tumeurs cérébrales malignes, où elle garde une place importante dans le suivi des patients après radiothérapie et chirurgie, voire dans le bilan préthérapeutique. Qui plus est le développement de nouveaux traceurs radiopharmaceutiques pourrait encore changer la donne.
La médecine nucléaire a longtemps occupé une place de choix dans la prise en charge des tumeurs cérébrales, qu’elles soient primitives ou secondaires, jusqu’à l’avènement de la tomodensitométrie à la fin des années 1970. L’imagerie morphologique s’est rapidement imposée dans l’évaluation diagnostique et pronostique de ces tumeurs malignes et l’IRM est, à cet égard, désormais incontournable à tous les stades. Que reste-t-il aux techniques tomoscintigraphiques dans un contexte où l’imagerie morphologique triomphe ? À l’heure actuelle, des indications certes limitées, mais importantes si l’on s’en tient aux examensréalisables en pratique courante dans certains centres d’imagerie nucléaire spécialisés ou privilégiés. La tomographie d’émission monophotonique (TEMP) rend des services réels dans le suivi des tumeurs cérébrales traitées par radiothérapie isolée ou couplée à la chirurgie, à condition qu’elle soit utilisée dans des conditions rigoureuses. La situation pourrait évoluer avec le développement de nouveaux radio pharmaceutiques plus adaptés à l’étude du métabolisme tumoral. La tomographie d’émission à positons (TEP), pour sa part, apporte sa pierre à l’édifice, tout au moins dans certains pays comme les États-Unis où elle est préconisée dans l’évaluation préthérapeutique des gliomes. Là aussi, son intérêt pourrait croître avec l’apparition ou le développement de centres spécialisés et de traceurs plus performants qui sont le « nerf de la guerre » en imagerie moléculaire. L’essentiel de l’article portera sur les gliomes qui sont les plus fréquentes des tumeurs cérébrales malignes en pratique neurologique courante, après les métastases, cela s’entend. Place de la tomographie d’émission monophotonique (TEMP) Les examens d’imagerie à prédominance morphologique, au premier rang desquels se positionne l’IRM, permettent dans la majorité des cas d’effectuer le diagnostic et le bilan initial des tumeurs cérébrales débouchant sur une confirmation anatomopathologique (gliome de grade II, III ou IV, notamment) soit lors d’une biopsie en conditions stéréotaxiques, soit après exérèse chirurgicale. Seul l’examen anatomopathologique permet actuellement de typer avec précision la tumeur, d’en apprécier l’agressivité et par-làmême le pronostic. La TEMP n’a pas démontré d’apport significatif à ce stade de la pathologie. C’est plus dans le suivi après traitement initial comportant une radiothérapie isolée ou couplée à la chirurgie que la TEMP trouve une place non négligeable voire essentielle dans la suite de la prise en charge de ces patients et, en particulier, dans l’adaptation de la stratégie thérapeutique, par exemple, la mise en route d’une chimiothérapie, etc. C’est plus dans le suivi que la TEMP trouve une place non négligeable dans la prise en charge de ces patients. En effet, les performances de l’IRM sont altérées par les remaniements postchirurgicaux mais surtout postradiques. En particulier, le réhaussement éventuel du signal observé après injection de gadolinium n’est pas spécifique de l’évolutivité des lésions malignes, d’où la nécessité d’une approche métabolique ou moléculaire de celles-ci. La TEP au 18FDG présente certains désavantages, même si elle est potentiellement utilisable dans ce suivi post-thérapeutique, comme nous le reverrons plus loin : son coût, d’une part, la captation élevée du 18FDG au niveau du parenchyme cérébral normal, d’autre part, laquelle diminue la détectabilité des hyperfixations réellement anormales. Quels sont les radiotraceurs disponibles ? Les radiotraceurs utilisables, au demeurant peu nombreux, sont en quelque sorte des marqueurs de l’activité métabolique cellulaire tumorale, mais leur captation obéit à des mécanismes différents qui permettent de les distinguer les uns des autres : – Le thallium 201 (201 Tl), analogue du potassium, est bien connu pour son utilisation en tant que traceur de perfusion myocardique. En revanche, il n’est pas capté par le tissu cérébral normal. Sa concentration au sein des tumeurs cérébrales dépend de plusieurs facteurs : le débit sanguin régional, la rupture de la barrière hémato-encéphalique et les variations de l’activité des pompes Na-K ATPase membranaires, pour ne citer que les principaux. – Le méthoxyisobutylisonitrile marqué au technétium 99m (99mTc-sestaMIBI), autre radiotraceur utilisé pour la réalisation des scintigraphies myocardiques de perfusion, a également été proposé comme traceur tumoral. Le 99mTc-sestaMIBI se concentre dans les mitochondries par diffusion active, liée à une différence de potentiel transmembranaire négative. Il présente les avantages de tous les traceurs technétiés en termes de disponibilité, de caractéristiques physiques plus favorables d’un point de vue de la dosimétrie et, surtout, de détection du signal par la gamma-caméra, du fait du spectre énergétique du 99mTc. • L’alpha-méthyltyrosine marquée à l’iode 123 (123IIMT), analogue de la tyrosine, traverse la barrière hémato-encéphalique intacte, mais n’est pas incorporée dans les protéines cérébrales. Sa captation précoce par le tissu tumoral est en rapport avec l’augmentation du transport intracellulaire des acides aminés. Ce traceur n’est pas disponible en France. D’autres traceurs sont plus spécifiques de certains types anatomopathologiques comme, par exemple, l’octréotide marqué à l’indium 111, analogue de la somatostatine, qui se fixe sur les tumeurs d’origine neuro-endocrine, dont les cellules sont riches en récepteurs à la somatostatine. Apport au stade du diagnostic initial et dans le suivi des gliomes Au stade du diagnostic initial, plusieurs études ont tenté d’établir avec plus ou moins de succès une corrélation entre l’intensité de la captation du thallium 201 et le grade tumoral sans que, de manière globale, les résultats en soient suffisamment convaincants compte tenu de l’hétérogénéité des types tumoraux (1). L’utilisation du 99mTc-sesta-MIBI n’a pas été à la hauteur des espérances et le rôle du 123IIMT s’est avéré limité (1). Dans le cadre du suivi des gliomes qui ont été initialement traités par une radiothérapie isolée ou associée à une exérèse chirurgicale, le problème majeur réside dans le diagnostic différentiel entre la radionécrose et la récidive tumorale, car les remaniements observés sur l’IRM et le réhaussement du signal après injection de gadolinium ne sont pas toujours spécifiques de l’évolutivité des lésions. Dans les gliomes de bas grade qui ont en théorie un pronostic plus favorable que ceux de haut grade, il est crucial d’établir précocement le diagnostic de récidive. Le problème majeur réside dans le diagnostic différentiel entre la radionécrose et la récidive tumorale. Quelques études ont montré l’apport significatif de la TEMP au thallium 201 avec une sensibilité et une spécificité qui ont pu être établies respectivement à 90 et 100 % et une exactitude à 93 % (2). Dans les gliomes de bas grade, les performances de la TEMP au thallium 201 dans la détection des récidives semblent un peu moins bonnes : sensibilité : 88 % ; spécificité : 76 % ; exactitude : 83 % (3). Dans un travail étudiant les deux autres traceurs dans le même contexte, le 123I-IMT apparaît plus performant que le 99mTc-sesta- MIBI dans la détection des récidives des gliomes de bas grade (sensibilité respectivement : 94 et 53 %, spécificité : 100 et 75 %). Le 123I-IMT est apparu légèrement supérieur à la TEP au 18FDG4-7. Le 123I-IMT semble avoir également un intérêt dans la détection des récidives des tumeurs cérébrales non astrocytiques (8). Cependant, une étude plus large portant sur 81 patients a nettement montré l’intérêt du 99mTcsestaMIBI dans la détection précoce de ces récidives : en parti culier, parmi les 37 patients suivis pour un gliome de bas grade, la transformation anaplasique a pu être détectée avec une sensibilité de 91 %, une spécificité de 100 % et une exactitude diagnostique de 95 % ; les performances diagnostiques étaient un peu plus faibles pour les gliomes de haut grade (9). Si l’intensité de la captation du traceur utilisé n’est pas toujours corrélée au grade de la tumeur, une approche plus pragmatique en termes de pronostic et d’adaptation des stratégies thérapeutiques semble se dégager. Dans les récidives des gliomes, l’intensité maximale de captation du thallium 201 par la lésion tumorale avant chimiothérapie apparaît comme un puissant indice pronostique inversement corrélé à la survie et supérieur à l’IRM sur ce point (10). L’étendue de la captation du 99mTc-sestaMIBI en fin de radiothérapie (volume métabolique tumoral) a également été proposée en tant qu’indice pronostique dans les gliomes de haut grade (11). Place dans l’évaluation précoce de la réponse à la chimiothérapie L’évaluation de la réponse précoce à la chimiothérapie constitue un autre défi qui vise à l’optimisation de la stratégie thérapeutique. La progression de l’intensité de la fixation du thallium 201 sur deux examens successifs en cours de chimiothérapie permet d’identifier les patients bons ou mauvais répondeurs à la chimiothérapie (12). La TEMP au 99mTc-sestaMIBI dans le suivi sous chimiothérapie des gliomes avec récidives de haut grade semble intéressante ; l’évolution de l’index de fixation du traceur au niveau de la zone tumorale par rapport à une zone de bruit de fond est un critère tout à fait pertinent de réponse à la chimiothérapie (13). Dans toutes ces situations, les performances diagnostiques de la TEMP dépendent de la topographie de la tumeur et de la fixation physiologique du radiotraceur au sein des structures cérébrales, laquelle peut compliquer quelque peu l’interprétation des images. À titre d’exemple, le 99mTc-sesta- MIBI est capté par les plexus choroïdes et l’hypophyse, d’où une activité non spécifique au voisinage de la base du crâne ce qui rend plus difficile la détection des anomalies dans ces régions, notamment les lobes temporaux ou encore la fosse postérieure (14) (figures 1 et 2). L’absence de repères anatomiques rend nécessaire la fusion d’images après le recalage spatial des données issues des techniques d’imagerie différentes telles que la TEMP et l’IRM (15). L’arrivée récente sur le marché des machines hybrides couplant une gamma-caméra et un tomodensitomètre devrait grandement faciliter ce travail, afin d’optimiser le geste de biopsie stéréotaxique en cas de suspicion de récidive et de mieux apprécier le volume métabolique tumoral (16). Figure 1 ( à gauche). Tomoscintigraphie cérébrale normale au 99mTc-sestaMIBI. Coupes frontales, sagittales et transverses. Figure 2 ( à droite). Tomoscintigraphie cérébrale anormale au 99mTc-sestaMIBI. Présence d’un foyer hyperfixant résiduel au niveau du plexus choroïde droit après chirurgie et radiothérapie. En bref • La TEMP apparaît ainsi comme un élément important, voire essentiel dans la prise en charge thérapeutique des tumeurs cérébrales, notamment dans le cadre de la surveillance après le traitement initial et dans le suivi de la chimiothérapie. • Le 99mTc-sestaMIBI est le traceur le plus utilisé dans certains centres spécialisés de France avec des résultats intéressants, sous réserve d’une grande rigueur méthodologique dans la technique et l’interprétation des images : c’est à ce prix que les résultats de la TEMP rejoignent ceux de la TEP au 18FDG. • Le 123I-IMT semble offrir des performances supérieures, au point de se positionner comme un traceur d’avenir, susceptible de concurrencer les traceurs utilisables en TEP, en principe plus spécifiques du métabolisme tumoral. Place de la tomographie à émission de positons La diffusion de la tomographie à émission de positions (TEP) est encore restreinte dans certains pays, dont la France, même si des efforts indéniables ont été accomplis. Les indications de la technique en France relèvent uniquement de l’oncologie, abstraction faite des… tumeurs cérébrales. Tel n’est pas le cas des États-Unis où la TEP a des indications reconnues dans l’évaluation préthérapeutique et le suivi post-thérapeutique des gliomes (17). Il est admis que la TEP apporte des informations biochimiques et physiologiques qui sont inaccessibles aux explorations morphologiques, telles l’IRM et la tomodensitométrie. Elle renseigne notamment sur le métabolisme de ces tumeurs, l’importance de leur prolifération et leur agressivité, avec des performances qui varient en fonction des types histologiques, des radiotraceurs et de la topographie des lésions. Elle permet aussi de préciser les interactions notamment fonctionnelles entre la tumeur et les tissus environnants des diverses aires cérébrales, même celles situées à distance de cette dernière. L’impact potentiel d’une ablation chirurgicale sur le langage et la motricité peut être ainsi évalué. Il s’agit d’une information importante dans le cas de certains gliomes malins de haut grade. Il est ici hors de question de procéder à des interventions lourdes de conséquences fonctionnelles, les mesures palliatives étant, en l’occurrence, plus appropriées pour assurer une qualité de survie optimale dans des situations cliniques souvent critiques. C’est en ce sens que l’information anatomique ne saurait être suffisante et c’est ce qui justifie la place de la TEP dans la prise en charge des tumeurs cérébrales aux États- Unis, notamment (17). Le radiotraceur le plus couramment utilisé est, actuellement dans cette indication, le FDG marqué par le fluor 18, un analogue du glucose qui a fait ses preuves dans l’évaluation de nombreuses tumeurs malignes, en permettant d’apprécier le métabolisme cellulaire du glucose (figures 3 et 4). Divers acides aminés marqués par les émetteurs de positons ont été également étudiés, tout particulièrement la 11C-méthionine,qui n’est disponible que dans quelques centres hyperspécialisés en Europe comme ailleurs. Les traceurs dont la fixation est corrélée au degré d’hypoxie tumorale en sont à un stade préliminaire, tout autant que ceux offrant la possibilité d’évaluer la thérapie génique ou encore les inhibiteurs de l’angiogenèse (17). Figure 3 (à gauche). Tomoscintigraphie cérébrale normale au 18F-FDG (FDG-TEP). Coupes transverses. Figure 4 ( à droite) . Tomoscintigraphie cérébrale normale au 18F-FDG (FDG-TEP) haute résolution. Coupes sagittales et transverses. Les questions auxquelles peut en théorie répondre la TEP sont les suivantes, la liste n’étant pas limitative : - Quelle est la malignité de la tumeur et son pronostic, compte tenu du type histologique ? - Où doit porter la biopsie cérébrale pour obtenir un échantillon représentatif de la lésion maligne, s’il y a lieu de procéder à un tel geste ? - La stratégie thérapeutique estelle adaptée et convient-il de la modifier en fonction de la réponse obtenue ? - La dégradation clinique chez un malade traité, est-elle imputable à une récidive de la tumeur ou à l’apparition d’une radionécrose ? - Quel est l’état fonctionnel des tissus situés au contact et à distance de la tumeur ? - Enfin, quelle conduite faut-il tenir face à une métastase cérébrale ou à un syndrome paranéoplasique ? La TEMP permet de répondre à certaines de ces questions avec des performances variables selon le traceur, le centre, l’opérateur et la tumeur. La TEP se situe pour l’instant au même niveau, et son apport est tributaire des mêmes éléments, sachant qu’elle souffre aussi dans certains pays d’une diffusion insuffisante en termes de machines, de médecins formés et d’indications reconnues. « Stadification » biologique versus classification anatomopathologique La classification des tumeurs cérébrales repose pour l’instant sur des critères histopathologiques : densité cellulaire, atypies cellulaires et nucléaires, index mitotique, présence de lésions de nécrose ou d’une prolifération vasculaire endothéliale. La classification de l’OMS distingue 4 grades au sein des glioblastomes : le grade I correspond aux plus bénins d’entre eux et le grade IV aux glioblastomes multiformes qui sont les formes les plus malignes ; entre ces deux extrêmes, les grades II et III de malignité intermédiaire. Les tumeurs malignes sont en règle très hétérogènes, de sorte que les biopsies par essence parcellaires ne sont pas toujours représentatives de la lésion considérée dans sa globalité, mais restent l’information cliniquement pertinente par excellence. La stadification biologique est conceptuellement séduisante et deux types de traceurs permettent actuellement de mettre en pratique ce concept : le 18F-FDG et certains acides aminés. • La consommation de glucose L’utilisation du FDG pour étudier le métabolisme du glucose au sein des tumeurs cérébrales est relativement ancienne. Il existe une corrélation entre la captation tumorale du FDG et le grade histologique, ainsi que la durée de la survie, même dans les formes récidivantes des gliomes. L’hétérogénéité tumorale est bien prise en compte par la FDG-TEP dans les gliomes les plus malins de grade IV, mais il reste à savoir si cette information est cliniquement pertinente (figure 5).   Figure 5. Tomoscintigraphie cérébrale pathologique au 18F-FDG (FDG-TEP), coupes transverses. Aspect de gliome hémisphérique gauche partiellement nécrosé. Il existe une corrélation entre la captation tumorale du FDG et le grade histologique, ainsi que la durée de la survie. Après traitement, le métabolisme du glucose peut diminuer dans les zones irradiées (figure 6). À l’inverse, dans les tumeurs de bas grade, la TEP peut révéler des foyers hyperfixants qui témoignent d’une activité métabolique maligne possible (figure 7). Figure 6 ( à gauche). Tomoscintigraphie cérébrale pathologique au 18F-FDG (FDGTEP), coupes transverses. Aspect de gliome hypofixant frontopariétal gauche relativement limité. Figure 7 ( à droite). Tomoscintigraphie cérébrale pathologique au 18F-FDG (FDG-TEP). Aspect de gliome hypofixant hémisphérique gauche étendu, après radiothérapie. Là encore, il faut démontrer l’intérêt de cette approche diagnostique par des études cliniques (17). Une captation élevée de FDG peut s’observer dans d’autres tumeurs que les gliomes, telles les tumeurs neuro-ectodermiques primaires, les médulloblastomes, les lymphomes malins du système nerveux central. Dans ces derniers, la captation du FDG serait suffisamment élevée pour les distinguer des localisations cérébrales de la toxoplasmose, qui s’observent chez les malades atteints du sida. La fixation du traceur est élevée dans les métastases cérébrales (figure 8), mais l’utilité de la TEP dans cette indication n’est pas démontrée. Les méningiomes sont des tumeurs de grade I, soit bénignes soit « peu malignes », qui fixent de manière variable le FDG en fonction de leur agressivité et de leur potentiel à récidiver. Figure 8. Tomoscintigraphie cérébrale pathologique au 18F-FDG (FDG-TEP). Aspect de métastases hémisphériques gauches. Les performances et l’interprétation des images tomoscintigraphiques obtenues avec le FDG dépendent de plusieurs facteurs techniques. La consommation physiologique élevée de glucose dans la substance grise normale constitue, à cet égard, la principale limitation de la FDG-TEP, car elle peut gêner la détection des tumeurs cérébrales intéressant plus particulièrement ces régions, a fortiori quand elles sont de petite taille. En fait, la technique semble donner le meilleur d’elle-même dans l’évaluation des tumeurs cérébrales, quand ses images sont couplées à celles de l’IRM, dans une optique de localisation précise de la lésion et d’estimation de ses caractéristiques morphologiques. Enfin, il ne faut pas oublier que le 18F-FDG n’est pas un marqueur tumoral spécifique et, de ce fait, que sa fixation dépend aussi de l’inflammation locale qui peut être déclenchée ou majorée par une crise d’épilepsie ou un infarctus cérébral récent, à titre d’exemples. La consommation de glucose est diminuée dans le tissu cérébral sain, dans la plupart des tu m eurs malignes et cette réduction semble être corrélée au pronostic. La technique semble donner le meilleur d’elle-même dans l’évaluation des tumeurs cérébrales, quand ses images sont couplées à celles de l’IRM. Dans la plupart des tumeurs cérébrales malignes, le transport des acides aminés est augmenté de manière significative. C’est le cas notamment de la plupart des lésions de faible grade, tout au moins en l’absence de lésions de la barrière hémato-encéphalique, ce qui constitue un avantage substantiel par rapport à un radiotraceur comme le 18F-FDG ou aux techniques morphologiques, telles l’IRM et la tomodensitométrie. La méthionine (MET) marquée par le carbone 11 est utilisée comme traceur tumoral depuis des années, mais d’autres acides aminés marqués par le 11C ou des analogues marqués par le 18F, tels la 18F-fluoro-tyrosine et l’O-(2-18F-fluoroéthyl)-L-tyrosine ont été également étudiés (17). La captation de ces traceurs par la substance grise est nettement inférieure à celle du FDG, de sorte que le contraste entre tissu tumoral et tissu sain s’en trouve avantageusement augmenté, mais en contrepartie, la période physique du 11C est brève, de l’ordre de 20 minutes, ce qui oblige à disposer d’un cyclotron à proximité immédiate du centre d’imagerie nucléaire. Le fluor 18, avec sa demi-vie de 110 minutes, donne plus de latitude dans ce domaine. Dans les gliomes, la captation est plus élevée quand leur grade est élevé et il existe une corrélation entre l’hyperfixation de la 11C-méthionine et le pronostic. Il semble que la captation de l’acide aminé soit, en outre, partiellement tributaire de l’angiogenèse. La définition des limites de la tumeur est meilleure avec la 11C-méthionine qu’avec la 18F-FDG-TEP ou a fortiori l’IRM ou la tomodensitométrie, mais il faut connaître impérativement le type histologique, pour procéder à sa stadification optimale. Il existe une fixation hypophysaire physiologique qui complique quelque peu l’approche des tumeurs de l’hypophyse. Une corrélation a été établie entre la captation de la 11Cméthionine et la survie, tout au moins au cours des gliomes, même au sein des groupes caractérisés par le même grade histologique (18). Il en a été de même pour la survie dans le cas des astrocytomes et des oligodendrogliomes. Les résultats postopératoires sont meilleurs quand la fixation tumorale initiale de la 11C-MET est élevée. Différentiation entre récidive tumorale et radionécrose La détection de la récidive tumorale est à l’évidence de première importance. La FDG-TEP a fait ses preuves dans les tumeurs malignes de haut grade. Elle permet aussi de détecter la progression des tumeurs de faible grade vers une malignité croissante. Néanmoins, il faut reconnaître que des zones de nécrose partielle peuvent coexister avec des territoires concernés par une récidive, de sorte que la distinction entre les deux entités n’est pas facile, notamment dans les gliomes. Cliniquement, la radionécrose et la récidive tumorale peuvent avoir une traduction similaire et l’imagerie morphologique est volontiers mise en défaut. La FDG-TEP permet de détecter la progression des tumeurs de faible grade vers une malignité croissante. L’imagerie métabolique a théoriquement son mot à dire, autant que l’examen histologique qui n’est sans doute pas le gold standard que l’on croit. Cependant, la FDG-TEP donne des résultats quelque peu discordants en termes de sensibilité et de spécificité, les études consacrées au sujet portant sur de petits effectifs interdisent toute conclusion abrupte. Il manque certainement un essai prospectif de grande envergure pour se prononcer de manière plus définitive. Sur ce point, les résultats obtenus avec la 11C-MET, quoique peu nombreux, semblent supérieurs avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 93 % dans la détection des récidives tumorales ou d’une infiltration tumorale élective (17,19). La MET-TEP rencontre un certain succès dans les quelques centres spécialisés qui l’utilisent en Europe, notamment dans la détection des gliomes récidivants, surtout pour sa haute sensibilité, sa spécificité étant plus aléatoire. Surveillance du traitement Il est capital, notamment dans le cas des gliomes, de connaître la réponse à un traitement, car celle-ci est loin d’être assurée. Les tumeurs qui ne régressent pas ou qui ne répondent que partiellement sont plus la règle que l’exception. Il importe de ne pas poursuivre une chimiothérapie inutile, du fait de ses effets indésirables. De même, les doses administrées en radiothérapie doivent être ajustées et ne pas dépasser le seuil d’efficacité, au risque d’une toxicité inutile. La MET-TEP semble être plus performante que la FDG-TEP dans cette stratégie d’évaluation thérapeutique, si l’on en croit les quelques études publiées (17). Optimisation de la stratégie thérapeutique En théorie, la fusion d’images morphologiques et fonctionnelles, relevant de l’IRM et de la TEP, devrait permettre la résection tumorale la plus complète possible au prix de lésions minimales pour le tissu cérébral sain. Les développements techniques d’appareils d’imagerie multimodalités devraient faciliter cette approche. Il reste à démontrer le bien-fondé de cette stratégie au travers d’études cliniques prospectives. La même remarque s’applique à l’étude du transport des agents cytotoxiques au travers de la barrière hématoencéphalique, indépendamment de sa perméabilité. Il est possible de marquer les nitroso-urées au moyen du carbone 11 et de mesurer ainsi les capacités de transport de ces agents, notamment au sein des gliomes, mais l’intérêt clinique d’une telle stratégie n’est pas établi, même si elle est a priori séduisante. La TEP permettrait aussi de mieux définir le champ d’irradiation. Dans les gliomes de faible grade, la fixation de la 11C-MET serait aussi une donnée pronostique importante qu’il convient de valider par les études appropriées (17,20). En tout état de cause, la TEP dans l’évaluation des tumeurs cérébrales malignes, notamment des gliomes, est une technique en plein développement qui n’est pas encore parvenue au maximum de ses capacités, même dans les pays qui sont convenablement équipés en caméras à positons. Certes, la FDG-TEP et la METTEP peuvent d’ores et déjà rendre des services dans des indications ciblées, telles le suivi thérapeutique des gliomes irradiés, la distinction entre radionécrose et reprise d’une évolution tumorale, les protocoles de radio - thérapie, la réponse à une chimio thérapie, etc. Cependant, il manque à l’évidence des radiopharmaceutiques nouveaux, capables de répondre avec précision à des questions difficiles et pointues. L’hétérogénéité anatomopathologique des gliomes explique en partie cette situation. Ces traceurs sont en cours d’évaluation clinique (21,22), mais il est probable que leur utilisation ne pourra se concevoir que dans des unités spécialisées, situées à proximité immédiate d’un cyclotron, s’ils sont marqués par le carbone 11 ou a fortiori l’oxygène 16 dont la période physique est encore plus brève. C’est d’ailleurs là une des perspectives d’avenir et de développement de l’imagerie moléculaire qui ne se conçoit pas sans l’implantation d’un nombre croissant de cyclotrons capables de produire d’autres radiotraceurs que le classique FDG. Le marquage de certains acides aminés par le fluor 18 offre cependant des perspectives intéressantes dans l’évaluation de certaines tumeurs cérébrales, tels les gliomes de faible grade, comme en témoignent les études les plus récentes (21,22).

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