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Cognition

20 déc 2010

Des pistes pour prévenir le déclin cognitif chez le sujet âgé

C. DUPUY*, S. GILLETTE-GUYONNET*,**, *Gérontopôle, service de médecine interne et gérontologie clinique, CHU Toulouse Purpan, Toulouse, **Unité Inserm 558, Toulouse
La survenue de la maladie d’Alzheimer est généralement insidieuse et il apparaît de plus en plus évident que les mécanismes physiopathologiques sous-jacents sont actifs bien avant l’apparition des symptômes cliniques de la maladie. En l’absence de traitements curatifs, la prévention ouvre des perspectives intéressantes. Elle pourrait avoir pour cible des facteurs de risque, potentiellement modifiables, rattachés au mode de vie (alimentation, activités physiques et de loisirs, activités sociales et intellectuelles) et des facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie). Du fait de l'origine multifactorielle de la maladie d’Alzheimer, il semble actuellement pertinent de proposer en prévention une intervention « multdomaine » pour étudier l’effet potentiellement synergique des différentes actions sur les facteurs liés au style de vie (exemple de l’étude MAPT, proposant une intervention ciblant à la fois la pratique d’exercice physique, l’alimentation, les activités cognitives et sociales).
Le vieillissement démographique qui caractérise l’ensemble des pays développés engendre une augmentation des pathologies liées à l’âge, au premier rang desquelles figurent les démences et notamment la maladie d’Alzheimer (MA). La MA représente actuellement 70 % des démences prévalentes. Son incidence augmente fortement et les projections actuelles envisagent un doublement du nombre de personnes atteintes par période de vingt ans (1). La survenue de la MA est généralement insidieuse. Il apparaît de plus en plus évident que les mécanismes physiopathologiques sous-jacents seraient actifs bien avant l’apparition des symptômes cliniques de la maladie. L’évolution de la maladie ne se résume pas qu’à une perte de la mémoire, elle retentit également sur l’état somatique et l’autonomie du patient, mais aussi sur l’état de santé de l’aidant informel. En l’absence de traitements curatifs, la prévention ouvre des perspectives intéressantes. Les projections de données épidémiologiques nous apprennent que, si la prévalence de la MA est de 5 % après 65 ans et de 25 % après 85 ans, le simple retard d’apparition de la phase clinique de la maladie de 1 an diminue sa prévalence de 25 %, et un retard de 5 ans diminuerait la prévalence de 50 % dans la population après 50 ans d’application de la prévention (2). Il est donc actuellement important de rechercher des facteurs protecteurs ou des traitements qui seraient efficaces à un stade très précoce du déclin cognitif, afin de retarder, voire de prévenir, le stade avéré de démence. L’identification de facteurs de risque modifiables est un des enjeux majeurs de la recherche épidémiologique étiologique dans la MA. Celle-ci est actuellement dominée par des travaux sur les facteurs rattachés au mode de vie (alimentation, activités physiques et de loisirs, activités sociales et intellectuelles), et aux facteurs de risque vasculaire (hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie). On s’intéresse par ailleurs, de plus en plus, non plus aux caractéristiques des sujets dans les années précédant le diagnostic, mais plus globalement à la vie entière du sujet et en particulier à la période midlife vers 50 ans. L’objectif de cet article est de faire une revue de la littérature de ces différents facteurs, en nous intéressant plus particulièrement au rôle des facteurs liés au mode de vie, et notamment à l’alimentation et à la pratique de l’exercice physique. Les effets de l’alimentation Les données épidémiologiques actuelles sont en faveur d’un rôle protecteur de certains micro- (vitamines du groupe B en relation avec le métabolisme de l’homocystéine, vitamines antioxydantes C et E, flavonoïdes, acides gras polyinsaturés oméga-3, vitamine D) et macro- (poissons) nutriments dans la prévention du déclin cognitif et de la démence (3). Trois études récentes soulignent par ailleurs qu’un déficit en vitamine D pourrait être un facteur de risque de déclin cognitif et de démence (4-6). Certaines discordances existant cependant entre les études, principalement du fait de problèmes méthodologiques (facteurs de confusion pris en compte, mode de recueil des facteurs nutritionnels, formes et doses des vitamines utilisées dans les essais randomisés contrôlés), il reste actuellement difficile de proposer des recommandations spécifiques pour la prévention de la MA3. L’analyse épidémiologique des relations entre consommation de nutriments et déclin cognitif est complexe et il est très peu probable qu’un seul composé joue un rôle majeur. Il est actuellement nécessaire de poursuivre les études qui permettront d’avoir une meilleure connaissance des mécanismes biochimiques sous-jacents aux processus physiopathologiques et d’identifier des agents thérapeutiques potentiels, mais également, dans une perspective de santé publique, de s’intéresser aux groupes d’aliments et aux profils alimentaires. Une diminution du risque de MA a été retrouvée chez des sujets suivant un régime proche du régime méditerranéen (7). Un article récemment publié à partir des données de l’étude française des Trois Cités suggère qu’une alimentation peu diversifiée majorerait le risque de démence (8). Dans ce travail, la consommation quotidienne de fruits et de légumes était associée à une diminution du risque de démence. La consommation hebdomadaire de poisson était associée à une diminution du risque de MA et de démence seulement chez les sujets porteurs de l’allèle E4 de l’apolipoprotéine E. La consommation régulière d’huiles ou de poissons riches en acides gras oméga-3 est associée à une diminution du risque de démence, alors qu’une consommation régulière d’huiles riches en acides gras oméga-6 majore ce risque. Enfin, une étude récente suggère une action synergique entre régime méditerranéen et activité physique dans la prévention de la démence (9). L’ensemble de ces travaux souligne la nécessité de considérer les interactions entre les micro- et les macronutriments dans les études futures. L’impact des déterminants sociaux classiques de l’alimentation, comme les cultures régionales, la position sociale, le niveau d’éducation, est bien sûr à prendre en compte. Diminution du risque de MA chez des sujets suivant un régime proche du régime méditerranéen. Le rôle des activités sociales et intellectuelles De nombreux travaux ont évoqué le rôle protecteur de la richesse des contacts sociaux et des activités, intellectuelles ou non (par exemple, lecture, jeu, danse, jardinage, bricolage, voyages, bilinguisme) sur le déclin des fonctions cognitives, le MCI ou la survenue d’une démence (10). On ne doit toutefois pas négliger le fait que le changement dans le comportement des sujets en phase prédémentielle pourrait faire surestimer l’effet de ces facteurs. Il reste difficile de quantifier dans les études épidémiologiques les activités sociales et le réseau social. L’état matrimonial pourrait être un bon marqueur de la richesse du réseau social, comme en témoignent les études qui ont mis en évidence une augmentation du risque de MA chez les personnes vivant seules ou n’ayant jamais été mariées. De la même manière, le sentiment de solitude, défini comme l’isolement perçu ou le sentiment d’être déconnecté des autres, a récemment été associé à une augmentation du risque de MA. Les études interventionnelles sont ici aussi peu nombreuses. L’efficacité sur le long terme d’un programme d’entraînement cognitif standardisé sur les fonctions cognitives, en particulier dans les domaines entraînés, et sur l’autonomie pour les activités instrumentales de la vie quotidienne a été démontrée dans un seul essai randomisé réalisé chez 2 832 personnes âgées de 65 à 94 ans (11). Le programme proposé comprenait des séances d’entraînement de la mémoire, du raisonnement (capacité à résoudre les problèmes) ou de la vitesse de traitement de l’information selon les groupes de randomisation. Association inverse entre activité physique régulière et déclin cognitif Des études longitudinales récentes, réalisées en population générale auprès des 65 ans et plus, ont rapporté une association inverse entre la pratique régulière et soutenue d’une activité physique et la survenue d’un déclin cognitif ou d’une démence (10). La pratique régulière d’une activité physique comme la marche serait en particulier associée à de meilleures performances cognitives et à une diminution de l’incidence du déclin cognitif. La vitesse de marche serait par ailleurs un facteur prédictif indépendant du déclin des performances cognitives. Les études interventionnelles sont peu nombreuses et choisissent rarement un critère de jugement cognitif pour évaluer l’efficacité d’une activité physique standardisée. L’étude de N. T. Lautenschlager et coll. (12) a été réalisée chez 170 sujets âgés volontaires de 50 ans et plus, ayant spontanément exprimé une plainte de la mémoire. Ces sujets ont été suivis durant 18 mois et randomisés en deux groupes : un groupe a suivi un programme d’activité physique (marche et quelques exercices de force) sur 6 mois et l’autre groupe a bénéficié de séances de recommandations générales (sur la perte de mémoire, la gestion du stress, un régime alimentaire sain, la consommation d’alcool et de tabac) sans recommandations sur l’exercice physique. Ils ont constaté que les sujets ayant bénéficié du programme d’activité physique avaient une légère amélioration de leur performance cognitive (à 6 mois : Δ Adas-Cog = -0,26 IC à 95 % [-0,89 ; 0,54] dans le groupe intervention et Δ Adas-Cog = 1,04 IC à 95 % [0,32 ; 1,82] dans le groupe témoin [p = 0,04, en analyse en intention de traiter]). Cet effet se maintenait 1 an après l’arrêt de l’intervention. Plus récemment, T. Liu-Ambrose et coll. (13) ont réalisé une étude randomisée chez 155 femmes âgées de 65 à 75 ans. Elles ont été suivies durant 12 mois et randomisées en 3 groupes : un groupe (n = 54) a effectué un entraînement d’une fois par semaine en renforcement musculaire, le second groupe (n = 52) a réalisé un entraînement en résistance à raison de deux fois par semaine et le troisième groupe (groupe contrôle, n = 49) a suivi deux entraînements par semaine d’exercices de type équilibre et de tonification musculaire. Les auteurs ont montré que les personnes ayant bénéficié d’un entraînement de type renforcement musculaire (à une fréquence d’un ou de deux entraînements par semaine) amélioraient significativement leurs performances exécutives (attention et raisonnement) comparées aux personnes du groupe contrôle (p ≤ 0,03). Enfin, L. D. Baker et coll. (14) ont réalisé un essai randomisé contrôlé testant l’efficacité de la pratique d’exercices physiques aérobie 4 jours par semaine durant 6 mois (75 à 85 % de la fréquence cardiaque maximale durant 45-60 minutes par jour) chez 23 sujets présentant un déclin cognitif modéré (MCI) âgés de 55 à 85 ans. Chez les femmes, la pratique d’exercices physiques aérobie s’est accompagnée d’une amélioration des performances aux tests d’évaluation des fonctions exécutives. Chez les hommes, le bénéfice était seulement observé sur les performances aux Trail Making Test B (TMTB), évaluant les capacités visuo-motrices. Il existe actuellement suffisamment d’hypothèses séduisantes pour que soient soutenues les recherches dans l’étude des relations entre l’activité physique et le déclin cognitif. Il reste cependant nécessaire de planifier des essais cliniques randomisés qui pourront confirmer ces hypothèses et permettre de proposer des recommandations spécifiques sur la durée d’activité physique à pratiquer, le type d’activité physique et les périodes de la vie où la pratique pourrait être la plus efficace. La vitesse de marche serait un facteur prédictif indépendant du déclin des performances cognitives. L’intervention multidomaine : une nouvelle piste à explorer dans la prévention du déclin cognitif Du fait de l'origine multifactorielle de la MA, il semble actuellement pertinent de proposer une intervention multidomaine pour étudier l’effet potentiellement synergique des différents facteurs protecteurs liés au style de vie. C’est dans ce contexte que nous avons mis en place l’étude MAPT (Multi-domain Alzheimer Preventive Trial) (15). Il s’agit d’une étude randomisée multicentrique française. L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’efficacité d’une supplémentation isolée en acides gras oméga-3 (800 mg DHA/jour), d’une intervention multidomaine isolée (conseils nutritionnels, exercice physique, stimulation cognitive, consultation de prévention), ou de leur association sur l’évolution des fonctions cognitives chez des personnes âgées fragiles de 70 ans et plus. Un programme d’activité physique adaptée Toutes les commissions d’experts dans le domaine de la santé insistent sur l’importance de l’exercice à tout âge et documentent la vaste gamme des bienfaits pour la santé procurés par l’activité physique (American College of Sports Medicine Position [ACSM] 1998, Physical Activity and Health - Report Centers for Disease Control and Prevention). Ces travaux ont un impact sur la politique de santé de nombreux pays, car l’activité physique apparaît comme l’une des solutions pour résoudre les problèmes posés par la perte d’autonomie motrice de la population vieillissante. En France, la pratique régulière d’intensité modérée fait partie des axes majeurs du Programme national Nutrition Santé. Les recommandations générales sur la pratique de l’activité physique ne cessent d’évoluer. Les recommandations établies pour la population générale par les CDC (Centers of Disease Control and Prevention) et par l’ACSM préconisent de pratiquer un minimum de 30 minutes d’activité physique modérée tous les jours de la semaine quel que soit l’âge de l’individu. Les recommandations les plus récentes de l’ACSM distinguent 2 types de populations : la population générale, qui concerne les 18-65 ans, et la population des 65 ans et/ou des sujets atteints de maladie chronique de plus de 50 ans. Elles restent toutefois peu différentes entre les deux groupes. Pour les 18-65 ans, il s’agit toujours de pratiquer 30 minutes d’activité physique d’intensité modérée (activité de type aérobie comme la marche à un bon pas) au moins 5 jours par semaine. Il est également possible de faire 20 minutes d’activité physique à une intensité élevée (type aérobie comme un jogging) à raison de 3 jours par semaine. Un autre argument est mis en exergue : il est envisageable de fractionner la pratique physique sur un minimum de 10 minutes consécutives (en incluant les activités de la vie quotidienne d’intensité modérée à élevée). Il est également conseillé de pratiquer des exercices de renforcement musculaire 2 jours non consécutifs par semaine (8 à 10 exercices sur les principaux groupes musculaires [avec 10 à 15 répétitions]). Pour les plus de 65 ans et les personnes atteintes de pathologies chroniques, il est demandé de suivre les mêmes recommandations que précédemment, mais ils doivent diversifier leur pratique en ajoutant des exercices d’assouplissement à raison de 2 jours par semaine durant 10 minutes et des exercices d’équilibre (station unipodale, marcher sur une ligne tracée au sol, etc.) les 2 autres jours de la semaine. Les bienfaits de l’activité physique chez la personne âgée peuvent s’intégrer dans une démarche préventive, mais également comme un traitement adjuvant de nombreuses pathologies chroniques très fréquentes au cours du vieillissement. Les bienfaits psychologiques sont aussi un atout important, car ils permettent d’augmenter l’observance qui constitue le frein majeur à la prescription d’une activité physique. Le plaisir que peut procurer la pratique sportive, à travers les contacts sociaux, l’amélioration de l’estime de soi, la baisse de l’anxiété, constitue un facteur déterminant de la motivation des personnes âgées. Le médecin traitant joue un rôle capital pour inciter son patient à utiliser ce moyen de prévention. En favorisant le maintien des capacités fonctionnelles et en améliorant la qualité de vie, l'activité physique apparaît de plus en plus comme un moyen incontournable pour réussir sa retraite. L'activité physique devrait donc être considérée comme un traitement systématiquement envisagé, dans l'arsenal thérapeutique permettant d’accéder au vieillissement réussi. Actuellement, il existe une discipline fondée sur la santé et sur l’ensemble des activités physiques et sportives à des fins de prévention, de rééducation, de réhabilitation, et d’éducation ou d’insertion sociale auprès de différentes populations (déficients intellectuels, malades mentaux, personnes atteintes de maladies chroniques, de troubles du comportement, de déficiences sensorielles, motrices et métaboliques, de maladies cardiovasculaires, femmes enceintes ou encore personnes âgées…). Il s’agit de l’activité physique adaptée. Ce concept a été développé au Canada dans les années 1970 (16). Les objectifs de l’activité physique adaptée sont de restaurer ou de développer les capacités fonctionnelles et d’aider l’usager à redevenir acteur de son autonomie, de favoriser la santé et d’optimiser la qualité de vie. Cette discipline est développée au sein des UFR STAPS (unités de formation et de recherche des sciences et techniques des activités physiques et sportives) plus particulièrement au sein de la filière « Activité physique adaptée » (APA), où sont formées des personnes qualifiées capables de créer et de mettre en place des programmes adaptés à un type de pathologie. Pratiquer un minimum de 30 minutes d’activité physique modérée tous les jours de la semaine quel que soit l’âge. La consultation mémoire de promotion de la santé De plus en plus de personnes âgées ont spontanément recours aux consultations mémoire spécialisées pour des problèmes de mémoire. Il s’agit de personnes pour lesquelles un diagnostic de démence ou de MCI pourra être porté au cours de la consultation, mais également de personnes qui présenteront une plainte de la mémoire subjective, celle-ci n’étant pas nécessairement associée à des mesures objectives d’une altération de la mémoire ou des performances cognitives. De ce fait, il leur est très rarement proposé un suivi et des interventions. Ces consultations spécialisées nous offrent l’opportunité de proposer aux patients « à haut risque » de développer une démence, en particulier de type Alzheimer, un suivi et des actions préventives multidimensionnelles. Cette prise en charge pourrait s’intégrer dans le cadre de la création d’une consultation mémoire de promotion de la santé (10). Cette initiative permettrait à la fois de faire un bilan approfondi multidimensionnel de l’état de santé de la personne âgée, de mettre en place un suivi et de prendre en charge les problèmes médicaux identifiés en collaboration avec les médecins généralistes libéraux, de sensibiliser les médecins généralistes libéraux à cette population, de sensibiliser les personnes âgées aux facteurs de risque auxquels elles sont exposées et d’engager une véritable action de prévention sur le long terme. La fréquence des évaluations proposées au cours du suivi dépendra de l’évaluation globale initiale et de l’âge. Les personnes âgées présentant une évaluation initiale normale pourront bénéficier d’une évaluation de suivi annuelle (pour les sujets de 75 ans et plus), ou tous les 2 ans (pour les sujets de moins de 75 ans). Les évaluations seront semestrielles chez tous les sujets (quel que soit leur âge) qui présenteront à l’issue de la consultation de promotion de la santé au moins l’un des 3 critères suivants : une vitesse de marche ralentie sur 4 mètres, une incapacité aux IADL ou un risque vasculaire élevé. Les consultations mémoire de promotion de la santé devront également permettre de sensibiliser les personnes âgées aux bienfaits de certains comportements alimentaires (en suivant les recommandations du Plan national Nutrition Santé), d’une bonne hygiène de vie (pratique de l’activité physique en particulier) et de la correction avec les facteurs de risque vasculaire, autant de paramètres pouvant contribuer à la prévention de la MA. L’éducation sera un élément majeur dans la prise en charge des personnes âgées. Le diagnostic de MA au cours du suivi sera par ailleurs d’autant plus « simple » à poser que le médecin disposera d’une évaluation neuropsychologique antérieure. Les actions de prévention orientées sur des facteurs d’environnement possiblement modifiables s’avèrent particulièrement intéressantes et doivent être développées pour promouvoir un vieillissement en bonne santé. Ces actions auront un impact d’autant plus élevé qu’elles seront mises en place précocement. Une prise en charge multidisciplinaire associant médecin généraliste, gériatre neurologue et professeur d’activité physique adaptée est probablement une des clés d’une prise en charge optimale de la prévention chez les personnes âgées. La consultation mémoire de promotion de la santé est en cours de validation dans le cadre de l’étude MAPT (15), où elle est réalisée tous les ans chez les sujets randomisés dans les groupes bénéficiant de l’intervention multidomaine. Conclusion La mise en oeuvre d’une politique d’information des personnes âgées permettrait de répondre à un besoin actuel ; des données récentes ayant montré que les personnes âgées se sentent moins concernées que les plus jeunes par la démence, et peu informées des facteurs de risque (17). La recherche des facteurs de risque potentiellement modifiables constitue l’un des enjeux majeurs dans le problème de santé publique que représente la MA. L’état actuel des connaissances nécessite que de nouveaux projets soient proposés pour évaluer l’effet des facteurs associés au mode de vie ou modifiés par des thérapeutiques médicales (traitements antihypertenseurs, prise en charge du diabète).

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