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Neuropathie

01 sep 2011

Neuropathies et intolérance au glucose

D. VINCENT, Centre Hospitalier de La Rochelle
Les troubles de la glycorégulation sont les causes les plus fréquentes de neuropathies (NP) dans les pays développés. L’hypothèse que des troubles mineurs de la glycorégulation, tels que l’intolérance au glucose (IG), puissent être responsables d’une partie des neuropathies sensitives idiopathiques (NPSI), est apparue au cours des années 2000 (2). Ce sujet suscite encore de vives controverses. Il vient de faire l’objet tout récemment d’une revue générale (11)
Définition de l’intolérance au glucose L’intolérance au glucose (IG) est définie par les valeurs de la glycémie présentées dans le tableau. • L’IG est un problème en augmentation constante dans les pays développés. Elle serait présente chez 7,9 % des adultes entre 20 et 79 ans selon l’Association mondiale contre le diabète, la tranche 40-59 ans étant la plus touchée. Soixantedix pour cent des IG développeront ensuite un diabète de type 2. • L’hémoglobine glyquée n’est pas conseillée pour le diagnostic des troubles de la glycorégulation. • Le test oral de tolérance au glucose (Glucose Tolerance Test, GTT) doit être réalisé dans des conditions parfaitement standardisées : à jeun depuis la veille au soir, patient au repos, sans fumer.   L’intolérance au glucose peut-elle être la cause d’une neuropathie ? Plusieurs études rétrospectives ont suggéré que l’incidence de l’IG au cours des neuropathies idiopathiques était plus grande que celle de la population générale. L’une de ces études (13) a montré qu’une proportion significative de patients atteints de NPSI (25 %, et encore davantage, 35 % pour les formes douloureuses) avait une anomalie méconnue du métabolisme du glucose, ce chiffre étant deux fois moins élevé dans une population de référence. L’hémoglobine glyquée et la glycémie à jeun étaient normaux, seule le GTT permettait d’identifier ces patients. S.P. Novella et coll.(10) étudiant rétrospectivement un groupe de 48 NPSI ont trouvé chez les patients présentant des NP douloureuses (28 de ces cas) une plus grande fréquence d’IG (36 %) que chez les patients non douloureux (15 %, chiffre analogue à celui d’une population de référence). L’une des difficultés pour interpréter ces données est le taux élevé d’IG dans la population générale des pays développés, et en particulier en Amérique du Nord. Ceci pourrait rendre compte du taux particulièrement élevé d’IG parmi les NPSI dans les études nord-américaines, à l’inverse de celles menées dans les populations du Nord de l’Europe (Norvège, dans une étude récente6). Mais les résultats de ces études rétrospectives n’ont pas encore été confirmés par une étude contrôlée : R.A. Hughes et coll.9 n’ont pas trouvé d’association IG/NP idiopathiques dans une étude prospective, portant sur 50 cas de NP idiopathiques chroniques axonales, sensitives ou sensitivo-motrices : 32 % contre 14 % d’IG chez les contrôles ; mais après ajustement, cette différence n’était pas significative. Dans le sous-groupe de patients avec une NP douloureuse, le GTT était plus souvent pathologique, mais la différence des résultats était faible (glycémie à 7,28 contre 5,85 ; p = 0,016). Dans cette étude, c’est l’hypertriglycéridémie, l’un des éléments du syndrome métabolique, qui est apparue significativement associée aux NP idiopathiques.   Les neuropathies associées à l’IG ont-elles un profil clinique particulier ? C. J . Sumner et col l . (14) ont comparé les NP associées au diabète à celles associées à l’IG. Ces dernières avaient une atteinte petites fibres prédominante, les auteurs confirmant que l’atteinte des petites fibres est la plus précoce dans les troubles de la glycorégulation. L’amplitude du potentiel sensitif du nerf sural, normal dans l’IG, es t diminuée au cour s du diabète. Selon C.J. Sumner (14), la NP associée à l’IG représente une forme précoce, moins sévère de la NP du diabète. Cette série est toutefois plus hétérogène qu’il n’y paraît : 23 % de neuropathies associées à l’IG étaient non douloureuses ; bon nombre de ces patients avaient d’autre part déjà des lésions significatives des fibres motrices à l’ENMG (42 %).Quarante-deux pour cent des cas correspondaient au tableau de NP petites fibres pure, 15 % avaient une atteinte associée des fibres de gros calibre. Pour F. Gemignani (6), il semble toutefois peu probable qu’un patient souffrant d’une IG puisse présenter une atteinte des fibres de gros calibre avant le stade du diabète. Les neuropathies petites fibres représentent un sous-groupe clinique bien individualisé au sein des NP. F. Gemignani et coll. (5) trouvent parmi 33 PNSI petites fibres longueur dépendante 10 diabètes et 6 IG (encadrés 1 et 2). En revanche, parmi les NP non longueur dépendante (ganglionopathie), 1 seul cas d’IG a été constaté chez 11 patients. Bien que K.C. Gorson et coll.(8) aient pu trouver 6 patients souffrant d’une IG parmi 23 cas de NP petites fibres non longueur dépendante, on peut admettre que parmi les NP petites fibres, seuls les NP longueur dépendante sont évocatrices d’un trouble de la glycorégulation. Le rôle du prédiabète pourrait être plus facile à évaluer dans des sous-groupes de NP plutôt qu’au sein des NPSI prises globalement comme dans l’étude de R.A. Hughes et coll. (9). Nous manquons d’études épidémiologiques larges et contrôlées, mieux ciblées sur des formes séméiologiques évocatrices d’IG. L’équipe de P.J. Dyck (3) mène actuellement une telle étude (RDNS-IGM study)  

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