Comment prendre en charge une cruralgie ?

  Cas clinique Un homme de 78 ans est hospitalisé pour une douleur du membre inférieur gauche, accompagné de paresthésies, sans lombalgie. Il a un antécédent de néoplasie pulmonaire à petites cellules (il y a 6 mois) traité par chimiothérapie. Son état général est altéré. Il a perdu 8 kg en 6 mois. Sa douleur est située à la face antérieure de la cuisse gauche, elle est insomniante, accompagnée de sensations de brûlures et de paresthésies. On constate un déficit L3 gauche. Les examens complémentaires montrent une CRP à 87 mg/l, une VS à 120 mm la 1re heure. L’IRM lombaire ne révèle pas d’anomalie particulière hormis des discopathies dégénératives. Une TDM abdominopelvienne est pratiquée et elle montre 2 masses tissulaires homogènes localisées dans l’espace pararénal postérieur gauche au contact du psoas et dans la fosse iliaque homolatérale (figures 1 à 3).   Figures 1 à 3. Scanner abdominal avec produit de contraste : présence dʼune masse pararénale gauche. La cruralgie Définition Il s’agit d’une radiculalgie affectant une des racines du nerf crural. Ce nerf est la branche terminale la plus volumineuse du plexus lombaire, née des 3e et 4e racines lombaires, et accessoirement de la 2e. Il est constitué par la réunion de ces racines dans la profondeur du psoas. Topographie Le trajet douloureux se situe de la partie externe de la fesse vers la partie antérieure du genou puis antéro-interne, voire le long de la crête tibiale. Caractéristique de la douleur Une douleur de la face antérieure de la cuisse ne permet en aucun cas de retenir, à elle seule, le diagnostic de cruralgie. C’est l’association à des signes neurologiques déficitaires qui permet d’évoquer le diagnostic. La douleur s’est souvent installée brutalement, ou rapidement ; elle est intense, nécessitant le plus souvent le recours aux antalgiques majeurs. Elle s’associe à des dysesthésies à type de brûlures, de broiement. Il existe une recrudescence nocturne entraînant une insomnie. L’examen clinique L’examen du rachis apporte peu d’arguments topographiques et étiologiques. La manoeuvre de Léri peut déclencher la douleur. L’examen neurologique objective la souffrance du nerf crural. L’hypoesthésie superficielle à la face antérieure de la cuisse est fréquente mais a peu de valeur localisatrice. Son extension à la partie antéro-interne de la jambe est un élément d’orientation vers une atteinte radiculaire L4. Un déficit moteur du quadriceps est fréquent dans plus de la moitié des cas. L’amyotrophie est fréquente et d’installation rapide. Le psoas et le jambier antérieur peuvent être touchés également à un moindre degré, et leur atteinte doit être également recherchée. Les diagnostics différentiels Il est important de les évoquer. Il faut : - éliminer une coxopathie (coxarthrose, coxite d’un rhumatisme inflammatoire, ostéonécrose, etc.) ; - une autre névralgie du membre inférieur (méralgie paresthésique, névralgie obturatrice). Les examens complémentaires Il est important de garder à l’esprit que les causes secondaires de cruralgies sont très fréquentes : il faut donc les rechercher. D’autre part, il s’agit fréquemment de patients âgés, à l’état général souvent altéré, et souffrant d’une douleur intense, invalidante, généralement nocturne, ce qui nécessitera d’autant la pratique du bilan.   Biologie. On pratique : NFS, plaquettes, VS, CRP, glycémie, sérologie de borréliose (maladie de Lyme), électrophorèse des protéines sériques, TP, TCA.   Imagerie. Il faut également tenir compte de la présence ou non de signes rachidiens ; en effet, le raisonnement sera différent dans l’un ou l’autre cas. • S’il existe des signes rachidiens : - radiographie du rachis lombaire face et profil et bassin de face ; - TDM ou IRM lombaire. Il faut tenir compte de la situation souvent foraminale de la hernie discale. On explorera donc les étages L2-L3, L3-L4, L4- L5. • S’il n’existe pas de signes rachidiens : Il faut alors redouter et rechercher une cause secondaire de cruralgie (cause tumorale, hématome du psoas, etc.) : - échographie abdominopelvienne ; - IRM lombopelvienne. Le traitement La cruralgie est souvent hyperalgique et nécessite le recours aux antalgiques de niveau III, plus fréquemment que la sciatique. • La mise au repos est un élément important, et peut être maintenue pendant quelques jours. En particulier s’il existe un état général altéré ; • les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être utilisés à la phase aiguë, avec précaution surtout chez la personne âgée, en cure courte, et avec surveillance de la créatinine sérique. Il est également important de prévenir le patient des risques digestifs, et d’être vigilant ; • les antalgiques de niveau III ont toute leur place ; ils seront utilisés avec les précautions d’usage, suivant les « Recommandations de Limoges » ; • les infiltrations péridurales de dérivés cortisoniques peuvent être justifiées, en cas d’efficacité insuffisante des thérapeutiques précédentes, dans le cas de cause rachidienne ; bien qu’à ce jour il soit difficile de conclure quant à une réelle efficacité des infiltrations cortisonnées : en effet, des problèmes méthodologiques multiples restent encore non résolus (voir bibliographie) ; • le traitement de la cause dans le cas de cruralgie secondaire.   Cas particulier de la personne âgée Il faut être particulièrement vigilant dans le cas de la personne âgée qui souffre de cruralgie invalidante. En effet, l’impotence fonctionnelle entraînée par la douleur peut avoir des conséquences dramatiques : la perte d’autonomie peut être difficile à rattraper. Une hospitalisation de courte durée peut alors s’imposer. Elle aura pour but un meilleur contrôle de la douleur, la pratique du bilan à la recherche d’une cause secondaire et une rééducation adaptée pour une meilleure reprise de l’autonomie.