Migraine et épilepsie

  Aura visuelle migraineuse ou épileptique ?   La migraine avec aura typique se définit par des symptômes neurologiques totalement réversibles qui se développent progressivement sur 5 minutes ou plus et durent entre 5 et 60 minutes (en moyenne 20 à 30 min). Les auras visuelles sont les plus fréquentes et se manifestent par des symptômes positifs comme des phosphènes à type de taches, lignes, points lumineux, brillants, blancs et/ou des symptômes négatifs à type de vision floue, voire d’hémianopsie complète et/ou des phénomènes plus complexes comme des illusions de défor mation de l’environnement (micropsie, macropsie, métamorphopsie). Le scotome scintillant est fréquemment rapporté par les patients et correspond à un point lumineux débutant au centre du champ visuel, se déplaçant vers la périphérie et souvent associé à un scotome aveugle. Ses bords sont brillants et d’aspects irréguliers (lignes de fortification de Vauban). Les crises épileptiques d’origine occipitale peuvent également se manifester par des hallucinations visuelles élémentaires positives, plus rarement négatives (scotomes, hémianopsie, amaurose) ou des modifications de la perception visuelle (micropsie, macropsie, métamorphopsie, téléopsie, palinopsie). Elles peuvent comme les auras migraineuses être suivies d’une céphalée (cf. infra). Plusieurs éléments cliniques permettent de différencier les hallucinations visuelles d’origine épileptique des auras migraineuses : – les hallucinations visuelles épileptiques débutent de façon brutale, à la différence des auras migraineuses dont le début est progressif (« marche migraineuse ») ; – les hallucinations visuelles épileptiques se manifestent habituellement par des formes multiples circulaires, sphériques, colorées, scintillantes, alors que les auras migraineuses sont plus souvent monochromes et de formes plus élémentaires(1). Il a été ainsi suggéré que « si l’épilepsie sollicite la couleur, la migraine se décline en noir et blanc »(2) ; – les manifestations visuelles épileptiques débutent en regard de l’hémichamp visuel controlatéral à la décharge, peuvent rester localisées ou se déplacer vers l’hémichamp controlatéral, alors que les auras migraineuses débutent souvent au centre du champ visuel et se déplacent vers la périphérie ; – les crises épileptiques sont souvent brèves (quelques minutes), alors que l’aura migraineuse dure de 5 à 60 minutes. Ces éléments sont résumés dans le tableau. Si l’épilepsie sollicite la couleur, la migraine se décline en noir et blanc.   Quand les symptômes digestifs peuvent mimer une crise de migraine   Les troubles digestifs sont des manifestations classiques des crises de migraine qui se traduisent par des nausées et/ou des vomissements. Dans de rares cas, les crises d’épilepsie comportent également des symptômes végétatifs à type de vomissements qui peuvent faire évoquer à tort une crise de migraine. C’est notamment le cas du syndrome de Panayiotopoulos qui affecte les enfants âgés de 3 à 6 ans et se manifeste par des crises épileptiques végétatives avec nausées et vomissements présents dans 72 % des cas. Elles peuvent être particulièrement longues et se compliquer d’un état de mal végétatif dans 43 % des cas. Ces crises peuvent comprendre d’autres manifestations végétatives, telles qu’une pâleur, une cyanose, une mydriase, plus rarement un myosis, des troubles du rythme cardio-respiratoire avec risque de syncope, et des troubles de la thermorégulation. Les autres symptômes du syndrome de Panayiotopoulos à rechercher à l’interrogatoire sont une rupture de contact, une déviation des yeux suivie dans 50 % des cas d’une hémiconvulsion. Les hallucinations visuelles sont en revanche rares, observées dans moins de 10 % des cas(3).   Survenue d’une céphalée au cours des crises d’épilepsie   Les céphalées représentent un symptôme fréquemment décrit lors des crises d’épilepsie. Il s’agit de céphalées migraineuses, céphalées de tension ou céphalées non déterminées. Elles surviennent avant la crise (céphalée pré-ictale), pendant la crise (céphalée ictale) ou après celle-ci (céphalées post-ictale). Les céphalées post-ictales sont fréquentes, rapportées par 35 à 52 % des patients épileptiques(4). Elles sont habituellement longues, intenses, d’une durée de 4 à 72 heures, mais souvent sous-diagnostiquées et non traitées. Elles surviennent après les crises généralisées tonico-cloniques et après certaines crises partielles, le plus souvent d’origine postérieure. Les céphalées pré-ictales et ictales sont plus rares et peuvent être ipsilatérales à la décharge épileptique(5).   Migraine suivie d’une crise d’épilepsie ou migralepsie   D’après la classification internationale des céphalées, la migralepsie débute par une crise de migraine répondant aux critères diagnostiques de migraine avec aura suivie d’une crise d’épilepsie. L’intervalle entre les crises de migraine et d’épilepsie est au maximum d’une heure. La migralepsie est une entité rare. En 2009, 50 cas ont été identifiés dans la littérature(6). Le diagnostic de migralepsie est extrêmement difficile à porter puisque, comme il a été noté plus haut, les auras migraineuses et épileptiques peuvent se manifester par une sémiologie très proche et que des céphalées d’allure migraineuse peuvent survenir au cours des crises d’épilepsies. Ainsi, une crise occipitale prolongée suivie ou associée à des céphalées peut être considérée à tort comme une aura migraineuse et, dans certains cas, le diagnostic de migralepsie semble discutable(6). Si le concept de migralepsie ou de crise d’épilepsie déclenchée par une aura migraineuse reste controversé, cette entité illustre les liens étroits existant entre l’épilepsie et la migraine sur le plan clinique et probablement physiopathologique.   Épilepsie et migraine chez un même patient : hasard, comorbidité ou pathologie sous-jacente ?   L’épilepsie et la migraine sont deux pathologies fréquentes dans la population générale. Certaines données de la littérature sont en faveur d’une comorbidité entre ces deux pathologies et montrent une prévalence de l’épilepsie chez les migraineux supérieure à celle observée dans la population générale(7). D’autres études, en revanche, ne montrent pas d’association significative entre les deux pathologies(8). Les études portant sur une comorbidité éventuelle entre ces deux maladies se heurtent à un certain nombre de difficultés expliquant probablement les discordances des résultats. Les études, notamment les plus anciennes, n’ont pas nécessairement tenu compte de la classification des crises et des syndromes épileptiques de l’ILAE (International League Against Epilepsy) et de celles des céphalées proposées par l’IHS (International Headache Society). Par ailleurs, les échantillons étudiés ont parfois été de petite taille, n’ont pas toujours comporté de population contrôle et n’ont pas nécessairement tenu compte de l’association temporelle possible des manifestations épileptiques et céphalalgiques. Il est en effet important de distinguer d’authentiques crises migraineuses indépendantes des accès épileptiques, de céphalées post-critiques. Il faut également rappeler que certaines pathologies se manifestent à la fois par des crises d’épilepsie et des céphalées d’allure migraineuse. C’est notamment le cas des pathologies mitochondriales de type MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Stroke like episodes) et de la migraine hémiplégique familiale (MHF).