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Migraines, Céphalées

19 déc 2010

Céphalées et rachis cervical

D. VALADE, Centre d’Urgences Céphalées
Lors d’une douleur du cou, la plupart des spécialistes des céphalées s’intéressent d’abord à celles liées à des pathologies des vaisseaux représentées essentiellement par les dissections artérielles. Les facteurs cervicaux sont souvent passés sous silence ou exceptionnellement considérés comme importants. Pourtant ces céphalées d’origine cervicale, qui désignent celles liées à une lésion due à un dysfonctionnement de structure située dans le cou, ont des étiologies multiples et l’importance que l’on attribue au rachis cervical dans la genèse des céphalées varie considérablement. 
Les neurologues estiment entre 0,5 et 2 % les céphalées d’origine rachidienne non traumatique alors que J.-Y. Maigne estime que plus de 80 % des céphalées sont imputables à des désordres cervicaux. Sur le plan pathogénique, les discussions et les controverses sont identiques mais pour qu’une lésion et un dysfonctionnement du cou puissent être la cause d’une céphalée, il faut que les structures cervicales considérées comme source de celle-ci comportent des nocicepteurs et qu’il existe des connections entre les voies sensitives susceptibles d’expliquer la projection de la douleur de la région cervicale à la tête. Les voies sensitives qui véhiculent les influx nociceptifs provenant de ces structures et qui peuvent entraîner une douleur référée à la tête sont les grands et petits nerfs occipitaux issus principalement de la racine C2 ainsi que des 3 à 4 premières racines cervicales qui se projettent au niveau du noyau médullaire du trijumeau où existent des anastomoses avec les fibres du V1. Bien souvent l’accent est mis sur l’importance de l’arthrose cervicale et des remaniements ostéophytiques mais la fréquence extrême de l’arthrose cervicale au-delà de 40 ans entraîne deux réactions totalement opposées : pour certains, la quasi totalité des céphalées postérieures est étiquetée d’origine arthrosique alors que d’autres, vu la banalité de cette arthrose, lui dénient tout rôle étiopathogénique. Ainsi, quatre grands courants de pensées se cotoient. • Pour les orthopédistes et les neurochirurgiens, le rôle des perturbations ostéoligamentaires  est fondamental. • Pour J.-Y. Maigne, c’est le concept de dérangement vertébral mineur (DIM) qui prévaut. • Aux États-Unis, JG Travell et DG Simons ont mis l’accent sur les facteurs musculaires et aponévrotiques tout en réactualisant le concept de douleur projetée. • O. Sjaastad  et son équipe, à partir des travaux de Bogduk, en partant des études sur la 2e racine cervicale, le grand nerf occipital d’Arnold et le nerf vertébral, ont développé le concept de céphalées cervicogéniques.   Figure. Relation céphalée chronique/cervicalgie.   Pour certains, la quasi totalité des céphalées postérieures est étiquetée d’origine arthrosique alors que d’autres, vu la banalité de cette arthrose, lui dénient tout rôle étiopathogénique. Mais il semble bien que de nombreux céphalalgiques soient en même temps cervicalgiques et que l’examen clinique objective des perturbations de la colonne cervicale chez de nombreux malades venant consulter pour des céphalées que ce soient des migraines, des céphalées tensives, ou d’autres types. Ainsi, comme le montre la figure ci-dessus, il y a 41 % de cervicalgiques chez les patients céphalalgiques contre 8 % chez les patients non céphalalgiques. De nombreux céphalalgiques sont en même temps cervicalgiques et l’examen clinique objective des perturbations de la colonne cervicale. La névralgie occipitale du grand nerf d’Arnold  Du point de vue anatomique, le ganglion de la 2e racine cervicale se situe en regard de l’apophyse articulaire et donne naissance à deux rameaux. Le rameau postérieur de C2 en regard de l’articulation latérale C2-C3 donne 3 branches dont la plus médiane constitue le grand nerf d’Arnold.  La symptomatologie de la névralgie occipitale est bien classique, il s’agit d’une douleur intermittente ou continue avec des paroxysmes à type d’élancement, de brûlures ou de coups de poignard. Elle naît dans la partie externe de la région occipitale basse irradiant en haut et en avant, s’arrêtant classiquement au niveau de la projection du bord antérieur de l’oreille. En fait, dans un tiers des cas, elle se propage beaucoup plus en avant dans le territoire du trijumeau. La douleur à la pression du nerf directement sous le scalpe est constatée dans la plupart des cas et si celle-ci peut être déclenchée par la flexion de la tête en avant ou une pesée sur le vertex, il existe des points douloureux précis à la pression à l’émergence atloïdoaxoïdienne. L’enquête radiologique doit être systématique à la recherche d’une perturbation locale : tumeur, ostéoarthrite d’origine diverse, et en dehors des lésions de la polyarthrite rhumatoïde de prolifération arthrosique paraissant banale, le bilan s’avère souvent décevant en particulier dans les cas d’origine post-traumatique qui représentent au moins la moitié des patients.  Du point de vue pathogénique, le nerf lui-même n’est pas lésé, de même qu’il n’y a pas de syndrome du défilé à son émergence sous-trapézienne. Il s’agirait d’après Bogduk d’une irritation pathologique au niveau des articulaires postérieures de C1-C2 au contact desquels se trouve le ganglion de la 2e racine cervicale. Cela rejoint d’ailleurs le concept de dérangement  intervertégral  mineur de Maigne qui permet une approche thérapeutique plus précise. En effet, l’infiltration de l’émergence de l’Arnold ne donne souvent que des résultats temporaires tandis que l’infiltration directe du ganglion de C2 au contact de l’articulaire postérieure C1-C2 est beaucoup plus satisfaisante. Les céphalées cervicogéniques Le terme de céphalée cervicogénique a été introduit dans la littérature en 1983 par Sjaastad, qui en a proposé les critères diagnostiques. Le déclenchement  mécanique de la douleur apparaît comme un critère essentiel de ces céphalées cervigogéniques et il a été suggéré que celles-ci pourraient être en rapport avec des désordres fonctionnels au niveau des muscles et des ligaments ou des articulations du rachis cervical. Aucune anomalie radiologique spécifique n’a été mise en évidence dans ces céphalées cervicogéniques. Ce concept comprend les douleurs temporales frontales ou oculaires mais toujours strictement unilatérales. Certains malades pouvant avoir un fond douloureux permanent,  l’évolution est prolongée avec des périodes de rémission et d’exacerbation. Le terme de céphalée cervicogénique  a été introduit  dans la littérature  en 1983 par Sjaastad, qui en a proposé  les critères diagnostiques. La douleur peut être déclenchée par les mouvements du cou, la toux, le reniflement, les efforts de défécation. La pression locale de la racine C2 du grand nerf occipital d’Arnold et de l’apophyse transverse de C4-C5 peuvent déclencher la douleur et éventuellement des crises de longues durées. L’anesthésie locale des racines C2 et C3 bloque ces crises. Le type de malade décrit par Sjaastad nous paraît correspondre à une réalité clinique que nous rencontrons assez souvent, plus particulièrement ces sujets ayant eu un traumatisme cervical parfois minime avec phénomène du coup du lapin. Ce concept de céphalée cervicogénique peut être rapproché du concept de dérangement intervertébral mineur de Maigne qui décrit 3 types de céphalées cervicales.  La céphalée susorbitaire ou occipito-orbitaire latérale (75 %) facilement reconnue par le signe du sourcil de Maigne : la peau du sourcil étant pincée et roulée entre le pouce et l’index de la racine à la queue, le pied est souvent plus épais que du côté sain et la manœuvre n’est douloureuse que du côté atteint. L’injection de lidocaïne, ou d’hydrocortisone au contact de l’articulation C2-C3  fait disparaître la sensibilité douloureuse.  La céphalée occipitale par irritation des branches postérieures de C2-C3 représenterait 20 % des cas. Par la manœuvre de la friction on constate une particulière sensibilité des dermatomes C2-C3 et s’y ajoute également un infiltrat cellulitique sous-occipital.  Plus rare (5 % des cas) on retrouve une céphalée occipito-temporo-mandibulaire par irritation de la branche antérieure de C2. L’épreuve du pincé-roulé au niveau de la région parotidienne et de l’angle de la mâchoire est alors très douloureuse. Ainsi selon Maigne, le DIM est l’indication de choix des techniques de manipulations vertébrales directes ou indirectes mais quant à attribuer 80 % des céphalées chroniques à une origine cervicale, il semble que cet auteur connaisse mal la problématique de la maladie migraineuse ou des céphalées tensives. Les facteurs  de contractures musculaires La notion de dérangement intervertébral mineur ne peut nous faire oublier l’importance des phénomènes de contracture musculaire cervicale dans la genèse de certaines céphalées. L’étude de ces douleurs myofasciculaires a été menée par Janet Travell et David Simons qui insistent sur le fait qu’il existe au sein des différents muscles des zones gâchettes dont la mise en tension directe ou indirecte va entraîner des douleurs se projetant au niveau de l’insertion terminale de ces muscles. Cette zone gâchette se constituant lors d’un choc ou d’une tension excessive entraînant une contraction douloureuse qui s’auto entretient dans des circonstances variées, en particulier lors du maintien de mauvaises attitudes. Les contractures musculaires cervicales localisées peuvent avoir un retentissement à distance au niveau céphalique et dans ces cas, la céphalée ne disparaîtra que par la mise en route de thérapeutiques spécifiques non pas loco dolanti mais au niveau de la zone gâchette. La tendinite rétropharyngée Il s’agit d’un tableau exceptionnel caractérisé par une douleur cervicale haute et occipitale à début brutal, aggravée par les mouvements de la tête et la déglutition. Il existe le plus souvent une sensibilité à la palpation des apophyses transverses de C1-C2-C3 qui peut être associée à une fièvre et une vitesse de sédimentation élevée. Le scanner est le meilleur examen pour mettre en évidence de fines calcifications dans les tissus prévertébraux et une dissection carotidienne haute doit être éliminée. La douleur est soulagée en 2 semaines par des AINS à bonne dose. Les céphalées liées à une dystonie cranio-cervicale Une dystonie focale de la tête et du cou s’accompagne de douleur et notamment de céphalées sur la dystonie pharyngée, le torticolis spasmodique, la dystonie mandibulaire, la dystonie de la langue et l’association de dystonies crânienne et cervicale (dystonie cranio-cervicale segmentaire). La douleur résulte de contractions musculaires ou d’une irritation secondaire du nerf occipital, il s’agit d’une crampe ou d’une tension du cou, irradiant à toute la tête. Elle associe des mouvements ou une posture anormale du cou et de la tête due à une hyperactivité. Enfin, les injections locales de toxine botulique améliorent la majorité des douleurs et le bénéfice est plus précoce et plus important que celui obtenu sur la dystonie. En pratique on retiendra  S’il s’existe certainement des céphalées d’origine cervicale expliquées par les anastomoses entre le nerf trijumeau et les premières racines cervicales, leur diagnostic reste dans la majorité des cas difficile et controversé.  La présence de cervicalgie lors des céphalées essentielles comme la migraine ou les céphalées de tension est très fréquente mais les critères qui permettraient d’affirmer l’existence d’un lien causal entre le cou et la céphalée reste à déterminer. Il semble que le déclenchement par les mouvements du cou ou par le maintien d’une position de la tête associé à la stricte unilatéralité de la douleur sont indispensables au diagnostic. n Les traitements proposés aux patients souffrant de céphalées cervicogéniques, qu’il s’agisse d’infiltration, de gestes chirurgicaux, ou de manipulations, n’ont pas fait l’objet d’évaluation scientifique méthodologiquement correcte et comportent des risques. Le diagnostic et la prise en charge de ces patients sont donc difficiles et extrêmement variables d’un praticien à l’autre.                     

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