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Accident vasculaire cérébral

16 sep 2012

Nouveaux dispositifs pour les thérapies combinées des accidents vasculaires cérébraux

Dr Charles Gouraud
La thrombolyse intraveineuse a révolutionné la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Toutefois, cette stratégie thérapeutique a de nombreuses limites. Ainsi, son efficacité est limitée dans la thrombose des vaisseaux proximaux (15 à 20 % de recanalisation dans la thrombose de la carotide interne) et ne peut être utilisée que dans un délai très court (4,5 heures) après l'apparition des signes cliniques.
La recanalisation étant un enjeu thérapeutique majeur, plusieurs autres approches ont été développées. La neuroradiologie interventionnelle permet en effet de réaliser une thrombolyse chimique précise en injectant le fibrinolytique directement au contact du thrombus par voie intra-artérielle, une thrombolyse mécanique par des dispositifs auto-expansifs (stents) ou en combinant les deux. Ces différentes approches sont pratiquées depuis plusieurs années le plus souvent au cas par cas et leur intérêt a été évoqué par des études rétrospectives puis plus récemment prospectives. Plusieurs facteurs peuvent influencer les résultats : expertise du neuroradiologue, l'indication mais aussi la qualité du dispositif. Le stent SOLITAIRE FR® est un dispositif de trombectomie avec auto-expansion. Ce système permet d'introduire un microcathéter a l’intérieur du thrombus, puis de gonfler un ballonnet en aval de celui-ci, de déployer le stent tout en aspirant au niveau du guide. L'étude SWIFT avait pour ambition de comparer l'efficacité du SOLITAIRE FR® à un dispositif de référence MERCI®. Les patients inclus dans cette étude avaient entre 22 et 85 ans avec un score NIHSS compris entre 8 et 29, étaient pris en charge moins de huit heures après le début des troubles et étaient hors délai ou en échec du traitement intraveineux. L'occlusion était située sur la carotide interne, sur la portion M1 ou M2 de la cérébrale moyenne, sur l'artère vertébrale ou le tronc basilaire. Cet essai était multicentrique avec une évaluation en aveugle du critère primaire (présence d'un flux TIMI 2 ou 3) après au plus 3 passages du dispositif. Il était possible d’avoir recours à des thérapies supplémentaires comme la fibrinolyse intra-artérielle. Au total, 113 patients ont été randomisés (58  avec le dispositif SOLITAIRE FR® et 55 avec le dispositif MERCI®). Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes en ce qui concerne l’âge, le score neurologique, le délai avant la mise en œuvre (294 vs 320 minutes) ainsi que pour 13 autres caractéristiques démographiques et médicales. La seule différence statistiquement significative consistait en l’existence d’une fibrillation auriculaire (45 vs 67 % ; p = 0,022). La recanalisation sans accident hémorragique (objectif principal) s'est avérée plus fréquente avec le système SOLITAIRE FR® (60,7 % vs 24,1 % ; p = 0,0001). Cette étude permet de démontrer la faisabilité d’une étude comparant l'efficacité du dispositif et montre la supériorité à court terme du dispositif SOLITAIRE sur la recanalisation mais aussi sur la mortalité et l’état clinique du patient.

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