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Accident vasculaire cérébral

16 sep 2012

Fibrinolyse dans le traitement des hématomes intracérébraux

Dr Charles Gouraud
L'approche thérapeutique dans les  hématomes intracérébraux reste limitée. Les premiers essais encourageants du facteur VII n'ont malheureusement pas été confirmés. Pourtant, plusieurs études ont montré qu'il existait une relation étroite entre le volume de l'hématome intracérébral et le risque de décès.
L’étude MISTIE (Minimally Invasive Surgery plus t-PA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation) présentée à la nouvelle Orléans est particulièrement originale puisqu'elle propose d'injecter un fibrinolytique directement dans l’hématome par un geste chirurgical afin de réduire la taille de l’hématome et ses effets sur le parenchyme sain. Les patients inclus dans cette étude étaient âgés de moins de 75 ans, avaient eu un hématome intracérébral de volume supérieur à 20 cc, d'origine hypertensive, stabilisé (pas d’augmentation de taille sur un deuxième scanner de contrôle réalisé après 6 heures). La procédure consistait à introduire un cathéter au sein de l'hématome et instiller une dose de 0,3 à 1 mg de fibrinolytique rTPA. Le Dr Hanley a rapporté les résultats de l'évaluation réalisée après 180 jours de suivi. Au total, 93 sujets ont été randomisées en deux bras : 54 avec le traitement combiné et 39 avec le traitement médical conventionnel. La population âgée en moyenne de 61 ± 12 ans était à prédominance masculine (66 %). L’hématome était localisé dans 65 % des cas dans les ganglions de la base et dans  35 % des cas au niveau lobaire. Le volume de l'hématome était en moyenne de 40 ml. Les patients n'étaient pas comateux (score de Glasgow à 10 ± 3) et avaient un déficit neurologique significatif (score NIH à 22 ± 9). Les taux de mortalité à 7, 30 et 180 jours étaient respectivement de 1 %, 11,8 % et 23,7 %. Un nouveau saignement a été observé chez 5,4 % des sujets. La diminution du volume de l'hématome a été plus importante chez les patients traités par 1 mg de rTPA (21 % par jour) que chez ceux ayant reçu 0,3 mg (19 %). Cette décroissance est plus faible chez les patients ayant reçu le traitement médical classique (5 % par jour). Les auteurs précisent que l'effet sur la taille de l'hématome était clairement lié à la bonne localisation du cathéter. L'amélioration a été notée sur le plan clinique avec une augmentation du nombre de patients ayant un score de Rankin entre 0 et 3. Les auteurs concluent à la sûreté de la procédure et à une efficacité sur la taille de l'hématome cérébral (28 %).

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