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Accident vasculaire cérébral

16 sep 2012

Echec de l’association d’antiagrégants dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux

Dr Charles Gouraud
Ces dernières années ont été marquées par l'apparition de nouveaux anticoagulants mais la recherche d’un nouvel antiagrégant s'est avérée infructueuse. Les cardiologues ont l'habitude d'utiliser ceux-ci en association mais pour le moment il n'y a pas d'indication neurologique validée par des études de classe I. Il existe une certaine hétérogénéité au sein des accidents vasculaires cérébraux athéromateux et il peut être intéressant de tester l'association dans ces conditions. Les accidents vasculaires cérébraux sous corticaux de petite taille sont fréquents (25 %) et peuvent contribuer à l'apparition de la démence vasculaire. Peu d’études se sont intéressés à cette sous-catégorie.
L'étude présentée à la nouvelle Orléans est originale puisqu'elle a eu pour but d'apprécier l'effet de la double anti-agrégation sur les risques d'accidents vasculaires cérébraux, d’accidents vasculaires majeurs et aussi de démence. Cette étude randomisée multicentrique a été effectuée dans huit pays. Au total 3 020 patients ayant eu un accident vasculaire cérébral sous cortical de petite taille dans les 180 jours et confirmés par I.R.M. ont été inclus. Les patients avec une sténose carotidienne ou une cardiopathie emboligènes ont été exclus. Le design avait pour objectif d'évaluer deux interventions : 1/comparaison  de l’association aspirine plus clopidogrel versus aspirine, 2/comparaison de 2 valeurs cibles de pression artérielle : pression artérielle cible « habituelle » (130-149 mmHg), vs pression artérielle contrôlée de façon intensive (< 130 mm Hg). En raison d'un risque accru de saignements et de décès avec la bithérapie et des résultats ont montré qu'il existait une faible probabilité que la bithérapie soit efficace, l’étude a été interrompue. L'analyse intermédiaire a en effet montré l'absence d'intérêt de la bithérapie antiagrégant. Toutefois l'étude va continuer jusqu'en 2012 pour apprécier l'effet du traitement antihypertenseur sur les principaux critères de jugement. On espère que le traitement hypotenseur plus actif va  permettre de diminuer le risque d’évolution cognitive défavorable.

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