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Pathologie vasculaire

23 mar 2010

Stent versus endartériectomie : match nul ?

Dr Charles Gouraud
Les grands essais des années 90 ont permis de préciser les indications, bénéfices et risques de l’endartériectomie carotidienne. Les progrès de la neuroradiologie interventionnelle ont été importants laissant espérer que les techniques d’angioplastie allaient supplanter l’endartériectomie.
Les travaux publiés ces dernières années avaient montré que le combat entre ces 2 approches thérapeutiques serait serré. Les résultats de la Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST) étaient très attendus car cette étude américano-canadienne multicentrique est la plus importante avec 2 502 patients (321 symptomatiques et 1 181 asymptomatiques). Les mêmes stents avec et sans protection distale ont été utilisés (Acculink and Accunet devices). Les  patients étaient appariés sur l’âge, les facteurs de risque et le degré de sténose. Plus de 85 % de patients dans les 2 groupes avaient des sténoses supérieures à 70 %. La fréquence des AVC était significativement plus élevée dans le groupe stenté (4,1 %) comparativement au groupe opéré (2,3 %). Par contre, la fréquence des AVC sévères était similaire dans les 2 groupes (1 %). Les infarctus du myocarde étaient plus fréquents dans le groupe chirurgie 2,3 % vs 1,1 % dans le groupe stenté. La fréquence d’AVC ipsilatéraux au cours su suivi (en moyenne 2,5 ans) était similaire dans les 2 groupes (2,0 % stenting et 2,4 % avec chirurgie). Un des résultats surprenants de cette étude est la démonstration  d’une meilleure sécurité du stenting chez le sujet jeune alors que c’est le contraire chez le sujet âgé. Cette étude apporte donc des informations utiles pour choisir au cas par cas la meilleure procédure à proposer aux patients avec une sténose carotidienne.

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