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Migraines, Céphalées

19 déc 2010

Céphalées chroniques quotidiennes. Diagnostic et prise en charge

G. GÉRAUD*, M. LANTÉRI-MINET**, *Service de neurologie, Pôle des neurosciences cliniques du CHU de Toulouse, hôpital Rangueil, Toulouse, **Département d’évaluation et traitement de la douleur – Médecine palliative, Pôle des neurosciences cliniques du CHU
L'acronyme CCQ est communément utilisé pour désigner une céphalée chronique quotidienne qui est une entité non individualisée par la classification internationale des céphalées de l'International Headache Society (1). Cette absence d'individualisation résulte du fait que la céphalée chronique est seulement définie par une céphalée qui s'exprime au moins 15 jours par mois depuis plus de 3 mois, et peut donc correspondre à de nombreuses entités céphalalgiques secondaires ou primaires. Ce regroupement est cependant tout à fait justifié, car les sujets souffrant de maux de tête plus de 15 jours par mois sont très nombreux et, face à de tels patients, l'identification d'une céphalée chronique quotidienne primaire repose sur une démarche diagnostique systématique. La prise en charge de ces malades n'est pas complètement codifiée. Elle dépend en particulier de l'existence ou non d'un abus médicamenteux (antalgiques), cause ou conséquence de la céphalée chronique, selon les cas.
Données épidémiologiques De nombreuses études ont permis d’estimer la prévalence des CCQ entre 3 et 4 %. Un taux de 3 % de prévalence ajustée a été mis en évidence en France par l’étude GRIM 22 qui a, par ailleurs, montré que les sujets souffrant de CCQ constituent un groupe hétérogène comprenant des patients souffrant d’une céphalée de sémiologie plutôt migraineuse et d’autres souffrant d’une céphalée plutôt de type tension. Cette même étude a montré que les sujets souffrant d’une céphalée chronique migraineuse avec une sémiologie migraineuse avaient une consommation médicamenteuse 16 fois supérieure à ceux souffrant de migraine épisodique, mettant en exergue le possible abus médicamenteux qui est fréquemment associé à la céphalée chronique quotidienne. L’approche épidémiologique a aussi permis de mettre en évidence le fort impact individuel de la céphalée chronique quotidienne. Ainsi, la même étude française réalisée en population générale a confirmé un impact fonctionnel (tant en termes de perte de productivité mesurée par l’échelle MIDAS que de réduction de la qualité de vie mesurée par l’échelle SF-36) plus important de la céphalée chronique quotidienne que de la migraine à expression épisodique. Enfin, cette étude a confirmé un retentissement sociétal associé. Les coûts « directs » annuels induits par la céphalée chronique quotidienne (représentant 3 % de la population générale) ont été estimés à 2 milliards d’euros, alors que ceux induits par la migraine épisodique (représentant plus de 12 % de la population générale) s’élevaient à « moins » d’un milliard d’euros (3). Un tel impact sociétal a bien évidemment justifié la recherche de facteurs de risque des céphalées chroniques quotidiennes, d’autant que leur incidence annuelle, c'est-à-dire le pourcentage de nouveaux cas chaque année, a pu être estimée à 3 % en population générale. Les coûts « directs » annuels induits par la céphalée chronique quotidienne ont été estimés à 2 milliards d’euros. Reconnaître la céphalée chronique quotidienne La céphalée chronique quotidienne (CCQ) est par définition une céphalée dont le patient se plaint au moins 15 j/mois depuis plus de 3 mois. Considérant cette définition, le diagnostic positif d’une céphalée chronique quotidienne peut paraître des plus aisés. Ce n’est pas toujours le cas, car lorsqu’ils sont interrogés de façon rétrospective, certains patients céphalalgiques ont tendance à minorer ou, au contraire, à majorer la fréquence de leurs épisodes céphalalgiques. Ainsi, le diagnostic d’une céphalée chronique quotidienne est au mieux posé à la lecture d’un agenda, et il ne faut pas hésiter à établir ce diagnostic lors d’une consultation ultérieure après avoir demandé au patient de tenir prospectivement un tel document. Bien évidemment, cette stratégie diagnostique ne peut être envisagée que si une céphalée chronique quotidienne secondaire lésionnelle a été éliminée. Éliminer une céphalée chronique quotidienne secondaire lésionnelle Cette étape essentielle de la démarche diagnostique repose sur la recherche de « drapeaux rouges » qui sont des éléments cliniques évoquant une céphalée chronique quotidienne secondaire lésionnelle et impliquant la réalisation d’une recherche étiologique. Drapeaux rouges évoquant une céphalée chronique quotidienne secondaire lésionnelle : ● transformation d’une céphalée épisodique primaire en une céphalée chronique quotidienne, alors que l’histoire clinique du patient ne retrouve aucun facteur favorisant cette transformation (pas d’événements biographiques stressants, pas de comorbidité anxio-dépressive, pas d’abus médicamenteux) ; ● survenue dans un contexte pathologique évolutif, comme une néoplasie ou une maladie systémique ; ● survenue dans un contexte « physiologique » particulier, tel que grossesse ou post-partum ; ● caractère orthostatique faisant que le patient ne s’en plaint qu’en position débout et qu’elle disparaît dès lors qu’il s’allonge ; ● signes d’altération de l’état général comme une asthénie, une fièvre ou un amaigrissement ; ● association à un oedème papillaire suspecté par un flou visuel et confirmé par l’examen du fond d’oeil ; ● association à d’autres signes fonctionnels neurologiques ne correspondant pas à ceux observés dans les céphalées primaires ; ● une ou des anomalies à l’examen clinique, qui comprend un examen général et un examen neurologique. En la présence d’un ou plusieurs de ces drapeaux rouges, la recherche étiologique doit être engagée et repose sur l’indication d’examens complémentaires, dont la nature et la succession dépendent des étiologies suspectées. En l’absence de ces drapeaux rouges, il convient également de rester très vigilant dans deux situations cliniques : - la céphalée chronique quotidienne récente que l’on définit comme une céphalée chronique quotidienne installée depuis moins d’une année ; - et la céphalée chronique quotidienne apparaissant chez un sujet de plus de 60 ans. Ces deux situations doivent conduire de principe à réaliser une tomodensitométrie cérébrale ou mieux une exploration encéphalique par résonance magnétique, et à rechercher un syndrome inflammatoire biologique. En effet, dans ces deux cas, il convient de rechercher respectivement un processus expansif évoluant lentement à bas bruit (comme un hématome sous-dural chronique ou un méningiome) et une maladie de Horton débutante. Différencier une CCQ primaire de courte durée d’une CCQ primaire de longue durée Certains sujets allèguent plus de 15 jours de céphalées par mois depuis plus de 3 mois, mais avec une expression douloureuse qui se résume à des accès durant moins de 4 heures en l’absence de traitement. Ces sujets souffrent de céphalées chroniques quotidiennes primaires de courte durée qu’il est essentiel de diagnostiquer, car elles correspondent à des entités particulières qui requièrent le plus souvent une approche thérapeutique spécifique (figure 1).   Figure 1. Les céphalées chroniques quotidiennes primaires constituent un groupe hétérogène d’affections évoluant par crises de courte et longue durée (< ou > à 4 heures) et ayant des caractéristiques sémiologiques qui peuvent être très différentes. Les deux étiologies de très loin les plus fréquentes sont la migraine chronique et la céphalée de tension chronique. Ce sont : - les céphalées trigémino-autonomiques à expression chronique (algie vasculaire de la face chronique, hémicrânie paroxystique chronique) ; - les céphalées circonstancielles (céphalées d’effort, à la toux, liées à l’activité sexuelle) ; - les céphalées du sommeil (hypnic headache). La description de la présentation clinique et de la prise en charge thérapeutique de ces entités dépasse le cadre de cet article. Préciser le type de CCQ primaire de longue durée Une telle céphalée chronique quotidienne primaire de longue durée peut correspondre à quatre entités différentes (figure 1) : - migraine chronique ; - céphalée de tension chronique ; - hemicrania continua ; - céphalée chronique de novo. La migraine chronique est très largement la céphalée chronique quotidienne de longue durée la plus fréquemment observée. Migraine chronique La migraine chronique est très largement la céphalée chronique quotidienne de longue durée la plus fréquemment observée dans les populations de consultants, notamment en centre de soins tertiaires. La migraine chronique a été individualisée dans la seconde classification internationale des céphalées (code IHS 1.5.1) comme une complication de la migraine. En effet, les patients souffrant de migraine chronique ont le plus souvent un passé de migraine (le plus souvent sans aura) et décrivent une transformation progressive sur plusieurs mois, voire sur plusieurs années, faisant que d’épisodique, l’expression clinique devient chronique. Cette évolution progressive a fait utiliser le terme de « migraine transformée » aux migrainologues nord-américains, mais ce terme n’a pas été retenu par le comité taxonomique de la seconde édition de la classification internationale des céphalées qui lui a préféré le terme de migraine chronique. Selon cette seconde édition de la classification, la migraine chronique est définie par la présence d’une céphalée migraineuse d’au moins 15 jours par mois, une céphalée secondaire ayant été éliminée. Devant un patient se présentant comme tel mais avec un abus médicamenteux, la seconde édition de la classification internationale des céphalées stipule qu’il convient de poser un diagnostic provisoire de migraine chronique probable et un diagnostic provisoire de céphalée par abus médicamenteux probable, et de préciser le diagnostic définitif en fonction de l’évolution clinique après sevrage médicamenteux. Au-delà de cette difficulté, les critères diagnostiques de la seconde édition de la classification des céphalées sont apparus rapidement trop restrictifs pour poser le diagnostic de migraine chronique. De fait, le comité de taxonomie a proposé de les modifier et de redéfinir la migraine chronique avec les critères suivants : ● céphalée présente au moins 15 j/mois depuis plus de 3 mois ; ● céphalée survenant chez un sujet ayant fait au préalable au moins 5 crises migraineuses ; ● au moins 8 j/mois depuis au moins 3 mois avec une céphalée répondant aux critères C et D (caractéristiques de la douleur et signes d’accompagnement) de la migraine sans aura (1.1) et/ou répondant à un traitement par triptan ou ergotamine ; ● sans abus médicamenteux associé et non attribué à une autre cause. Même s’ils doivent être encore validés, ces critères révisés ont le mérite de mieux prendre en compte la situation fréquente faisant qu’un patient qui a transformé sa migraine présente souvent une céphalée chronique quotidienne associant une sémiologie migraineuse (notamment lors des accès douloureux paroxystiques persistants) et une sémiologie tensive (notamment en ce qui concerne le fond douloureux continu qui peut se développer dans cette situation) et que, de fait, le diagnostic entre migraine chronique et céphalée de tension chronique est parfois très difficile. En revanche, ces critères révisés ne suppriment pas la difficulté pratique que représente l’association à un abus médicamenteux. L’indication en premier intention d’un sevrage médicamenteux chez tout migraineux souffrant d’une CCQ associée à un abus médicamenteux ne repose que sur un consensus professionnel, et l’efficacité d’un tel sevrage n’a jamais été démontrée dans des conditions contrôlées (4). Une étude observationnelle a consisté à rapporter l’évolution de la CCQ après un sevrage médicamenteux maintenu sur 2 mois chez tous les patients pris en charge pour une probable céphalée par abus médicamenteux (5). Sur 327 patients souffrant de probable céphalée par abus médicamenteux, 216 ont réussi à interrompre leur abus médicamenteux durant 2 mois : 45 % d’entre eux ont présenté une réduction de la fréquence des céphalées, 48 % n’ont constaté aucune modification de leur CCQ et 7 % ont même présenté une aggravation (figure 2).   Figure 2. Sevrage en antalgiques durant 2 mois chez des sujets présentant une probable céphalée par abus médicamenteux (CAM) : près de 50 % des patients connaissent une diminution de fréquence des céphalées après sevrage, mais l’autre moitié ne ressent pas d’amélioration, voire même s’aggrave, ce qui laisse penser que le sevrage ne constitue pas la seule solution pour soulager ces patients (5). Avec près de la moitié d’amélioration des patients sous l’effet du seul sevrage médicamenteux, cette étude atteste de la réalité de la céphalée par abus médicamenteux en tant que CCQ induite par la surconsommation. Néanmoins, elle suggère que le seul sevrage n’est peutêtre pas la réponse thérapeutique unique face à cette situation clinique. L’indication en premier intention d’un sevrage médicamenteux chez tout migraineux souffrant d’une CCQ associée à un abus médicamenteux ne repose que sur un consensus professionnel. Cette possible supériorité d’une prophylaxie sur le sevrage médicamenteux dans la prise en charge des migraineux souffrant de CCQ associée à un abus médicamenteux a également été suggérée par les données issues du développement clinique du topiramate, portant sur la migraine chronique. Dans cette indication, deux études ont été construites en groupes parallèles comparant le topiramate à la posologie quotidienne de 100 mg à un placebo, une en Europe (6) et l’autre aux États-Unis (7). La population en intention de traiter était de 306 sujets pour l’étude nord-américaine et de 59 sujets pour l’étude européenne. Dans les deux essais, le topiramate a induit une réduction significative du nombre de jours avec migraine comparé au placebo, confirmant ainsi son potentiel thérapeutique dans la migraine chronique. Dans l’étude nordaméricaine, une analyse post-hoc réalisée sur la sous-population de patients chez lesquels la migraine chronique était associée à un abus médicamenteux a montré une réduction de nombre de jours avec migraine en faveur du topiramate sans atteindre toutefois la significativité statistique (7). Toutefois, dans l’étude européenne, le topiramate s’est avéré significativement supérieur au placebo dans cette sous-population de patients6. Sur la base de ces données, un possible traitement de la probable céphalée par abus médicamenteux par topiramate a été avancé remettant en question le dogme de la nécessité d’un sevrage en première intention chez tous les patients (8). L’efficacité du topiramate chez des patients présentant un abus médicamenteux mis en évidence dans l’étude européenne (6) et non retrouvée dans l’étude nord-américaine7 pourrait résulter des différences entre les populations incluses dans ces études. Ainsi, l’étude européenne a concerné une population de sujets abuseurs avec une surreprésentation d’abuseurs en triptans par rapport à l’étude nord-américaine. Les abuseurs en triptans pourraient ainsi apparaître comme des patients ne justifiant pas d’un sevrage en première intention. Il est tentant d’envisager une typologie des migraineux souffrant de CCQ associée à un abus médicamenteux. Proposée par J.R. Saper et A.E. Lake (9), cette conception permet de considérer principalement deux soustypes de céphalées par abus médicamenteux (figure 3).   Figure 3. Il existerait deux types de céphalées par abus médicamenteux (CAM) selon J.R. Saper et A.E. Lake (9) : le type I correspondant aux utilisateurs de triptans et autres antalgiques sans propriétés psycho-actives et le type II correspondant aux utilisateurs d’opioïdes ou de barbituriques. Seul le type II nécessiterait un sevrage médicamenteux préalable à la mise en place d’une prophylaxie antimigraineuse. Le premier, dit de type I, impliquerait essentiellement des abus en triptans ou d’autres traitements de crise dénués d’effets psycho-actifs, et serait le fait de migraineux à faible comorbidité psychiatrique et ne développant pas de comportement assimilable à une addiction. Le second, dit de type II, impliquerait plus volontiers des molécules psycho-actives, comme les opioïdes ou les barbituriques, voire l’ergotamine, et concernerait les migraineux ayant une importante comorbidité psychiatrique et un comportement addictif. Bien que pouvant paraître caricaturale, cette conception dichotomique fait envisager une approche thérapeutique différente (prise en charge multidisciplinaire centrée sur le sevrage médicamenteux pour le type II et prise en charge centrée sur un traitement prophylactique antimigraineux pour le type I), et ainsi permettre de comprendre pourquoi certains migraineux en CCQ associée à un abus médicamenteux puissent ne pas être traités par un sevrage médicamenteux en première intention. Il est tentant d’envisager une typologie des migraineux souffrant de CCQ associée à un abus médicamenteux. Céphalée de tension chronique La céphalée de tension chronique représente près de la moitié des céphalées chroniques quotidiennes de longue durée en population générale, mais en dépit de l’altération de la qualité de vie qu’elle induit, la céphalée de tension chronique ne représente qu’une faible proportion des CCQ de longue durée prises en charge en centre de soins tertiaires. Dans la démarche diagnostique face à une céphalée chronique quotidienne, il est cependant important de rappeler qu’en dépit d’une individualisation dans la classification internationale des céphalées, le diagnostic de céphalée de tension chronique peut-être difficile, notamment avec celui de migraine chronique. Une autre difficulté diagnostique vient du fait que comme pour la migraine chronique, la présence d’un abus médicamenteux empêche de poser un diagnostic définitif. En l’attente de l’effet du sevrage médicamenteux, les diagnostics provisoires de céphalée de tension chronique probable et de céphalée par abus médicamenteux probable doivent être portés. La céphalée de tension chronique ne représente qu’une faible proportion des CCQ de longue durée prises en charge en centre de soins tertiaires. Hemicrania continua L’hemicrania continua est une entité rare incluse dans le groupe des autres céphalées primaires au sein de la seconde édition de la classification internationale des céphalées. Comme son appellation le laisse entendre, elle se caractérise par une hémicrânie continue. Cette hémicrânie continue est d’intensité modérée mais fluctuante, avec des exacerbations douloureuses sévères qui s’associent à une dysautonomie focale homolatérale (larmoiement, rhinorrhée homolatérales). Elle s’avère exceptionnellement sensible à l’indométacine au point que le diagnostic repose in fine sur un test thérapeutique avec cet antiinflammatoire non stéroïdien. Bien que les critères diagnostiques de la seconde édition de la classification internationale des céphalées ne le précise pas, le test doit être effectué en utilisant une posologie quotidienne devant aller jusqu’à 225 à 300 mg pendant au moins 4 jours successifs, ce qui n’est pas possible chez certains patients du fait des effets indésirables (digestifs et centraux) induits par cet anti-inflammatoire non stéroïdien.Cette mauvaise tolérance, ainsi que le risque rénal sont par ailleurs les raisons principales qui limitent la poursuite de ce traitement suite à un test thérapeutique positif. Dans ce cas, la prise en charge thérapeutique est difficile, car aucun autre traitement n’a fait la preuve de son efficacité. Considérant les signes dysautonomiques survenant durant les exacerbations douloureuses qui font envisager une parenté avec les céphalées trigémino-autonomiques, certains proposent alors une prophylaxie à base de vérapamil. Récemment, la stimulation chronique du nerf grand occipital a également été proposée comme une solution thérapeutique dans les formes réfractaires, sur la base d’une étude non contrôlée. Céphalée chronique de novo La céphalée chronique de novo est la quatrième céphalée chronique quotidienne de longue durée. Entité rare, elle appartient au groupe des autres céphalées primaires de la seconde classification internationale des céphalées. Sa caractéristique clinique principale est son apparition soudaine au point que les patients se souviennent souvent très bien du jour et des circonstances de son apparition. Quand elle survient chez des patients souffrant préalablement d’une migraine ou d’une céphalée de tension, la soudaineté d’apparition fait que l’interrogatoire ne retrouve pas de phase transitionnelle, avec une augmentation de la fréquence des crises ou des épisodes céphalalgiques, telle que celle observée dans la migraine chronique ou la céphalée de tension chronique. Considérant la seconde édition de la classification internationale des céphalées, le diagnostic de céphalée chronique de novo nécessite que la céphalée chronique quotidienne soit de sémiologie tensive. Ce point n’est pas accepté par tous, notamment par les migrainologues nord-américains qui utilisent des critères ne faisant aucunement référence à la description de la céphalée et mettant uniquement en exergue l’apparition soudaine de cette dernière. Un autre point de controverse est le maintien de cette entité dans le cadre des céphalées primaires : un certain nombre d’arguments faisant envisager une étiologie virale (état post-viral faisant suite à une infection par l’Epstein-Barr virus) ou une étiologie veineuse. Quoi qu’il en soit, la céphalée chronique de novo est une des céphalées chroniques quotidiennes les plus difficiles à prendre en charge, d’autant qu’aucun traitement n’a d’efficacité démontrée et validée dans cette indication. En l’absence de traitement d’efficacité démontré et validé, les antidépresseurs tricycliques sont souvent proposés aux patients souffrant d’une céphalée chronique de novo.   En pratique  Le diagnostic de céphalée chronique quotidienne primaire n’est pas toujours facile à porter et nécessite d’abord d’éliminer une céphalée chronique quotidienne secondaire lésionnelle.  Il existe 4 types de CCQ primaire de longue durée qui impliquent des démarches diagnostiques et des prises en charge différentes.  La migraine chronique est de loin la CCQ la plus fréquente. En cas d’association à un abus médicamenteux, il semble que différentes typologies de patients doivent être envisagées.  La céphalée de tension chronique, l’hemicrania continua et la céphalée chronique de novo sont des entités moins fréquentes.

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