Améliorer la santé, la cognition et la réponse au traitement dans la schizophrénie

La sévérité des dysfonctionnements cognitifs dans la schizophrénie est relativement variable d’un sujet à l’autre et peut affecter la mémoire, l’apprentissage, la fluence verbale ou encore le fonctionnement exécutif. L’ensemble de ces altérations cognitives est corrélé avec le niveau de fonctionnement occupationnel, affectif et social. Les dysfonctionnements cognitifs sont clairement présents dès les premiers épisodes de la maladie. Ils prédisent également une évolution péjorative et un mauvais fonctionnement global. Leur repérage et leur prise en charge représentent ainsi alors un objectif majeur. Plusieurs études cliniques sur l’efficacité des antipsychotiques atypiques (rispéridone, quétiapine, olanzapine ou ziprasidone) ont démontré un impact positif du traitement dans différents domaines neurocognitifs après deux mois de traitement. La prise en charge n’est pas uniquement pharmacologique puisque la remédiation cognitive vise spécifiquement une amélioration dans le domaine cognitif. Les programmes incluant une remédiation cognitive et une aide au retour à l’emploi se sont montrées efficaces. Sur le plan somatique, les patients souffrant de schizophrénie présente un risque élevé de souffrir de pathologies physiques comorbides, risque supérieur à celui observé en population générale. Certaines comorbidités peuvent être liées à l’hygiène de vie des patients (régime alimentaire, manque d’activité physique, tabagisme) qui peut favoriser différentes maladies comme le diabète de type II ou les maladies cardiovasculaires. Il est important de repérer systématiquement ces comorbidités. Il existe également un risque augmenté de syndrome métabolique (augmentant le risque de maladies cardiaques, de diabète ou d’accident vasculaire cérébral). Le syndrome métabolique peut être observé avec la prescription de certains antipsychotiques atypiques qui est associée à un risque de prise de poids, de maladies métaboliques, d’anomalies du glucose et des lipides. Ces différents paramètres devront donc être surveillés très attentivement. Dans la prise en charge globale, il pourrait également exister un intérêt à proposer un changement de traitement plus précoce afin de gagner en temps et en qualité de réponse. Il est communément admis que le délai d’action d’un traitement antipsychotique atypique est d’environ 2-3 semaines et les guidelines recommandent généralement d’attendre une période de 4-6 semaines avant d’envisager tout changement. Une méta-analyse des essais contrôlés en double aveugle de différents antipsychotiques atypiques (sur 4 semaines de traitement) a montré qu’une proportion non négligeable de patients s’amélioraient significativement dans les 2 premières semaines. Cette action ne se traduit pas uniquement par une sédation mais par une réponse sur les signes cardinaux. Ceci est en faveur d’une révision plus précoce du traitement médicamenteux avec la possibilité de conclure à l’absence de réponse avant le délai de 6 semaines actuellement recommandé. Bien entendu, la réponse, et le délai après lequel elle devra être reconsidérée, peuvent être différents selon qu’il s’agit d’un premier épisode psychotique ou d’une recrudescence délirante chez un patient chronique. Ces données restent encore à confirmer, mais incitent à penser qu’un gain de temps dans la prise en charge puisse être envisagé afin d’améliorer à la fois la réponse et le fonctionnement des patients atteints de schizophrénie.