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Congrès

21 nov 2018

Vers une psychiatrie 2.0

Gérard LAMBERT, Paris

Au lendemain du 26e congrès de l’European Psychiatry Association, qui s’est tenu à Nice du 03 au 06 mars 2018 et du 6e congrès Schizophrenia International Research Society Conference, qui s’est déroulé à Florence du 04 au 08 avril, le Professeur Pierre-Michel LLORCA (CHU Gabriel-Montpied, Clermont-Ferrand) et le Docteur Philippe NUSS (Hôpital Saint-Antoine, Paris) ont rapporté les communications les plus marquantes de ces deux importants rendez-vous de la psychiatrie.

Le Pr Llorca s’est fait l’écho d’une lecture du Pr Merete Nordentoft (Copenhague, Danemark) consacrée au modèle neurodéveloppemental de la genèse des maladies psychiatriques. L’intérêt de cette approche est à la fois d’identifier les facteurs de risque et de comprendre les modalités d’apparition des troubles mais également d’envisager des actions de prévention primaire (avant l’apparition de la maladie) et secondaire (après l’apparition de la maladie). Le modèle inclut la période du développement intra-utérin jusqu’à la post-adolescence et rappelle les facteurs de stress associés : allant de l’infection chez la femme enceinte et du stress parental jusqu’à la consommation de cannabis à l’adolescence. Les stratégies de prévention à mettre en œuvre seront des interventions psychosociales autour des problématiques familiales ou des actions directes envers les enfants et adolescents(1). Les facteurs de risque Parmi les facteurs de risque de développer un trouble psychiatrique, le fait d’avoir un ou deux parent(s) atteint(s) de psychose est actuellement bien connu. Une étude de registre danoise, a cherché à évaluer l’impact de la survenue d’un trouble psychiatrique chez les enfants dont un ou deux parent(s) souffrai(en)t de schizophrénie ou de troubles uni- ou bi-polaire(s)(2). Quelle que soit la combinaison parentale, père ou mère atteint, ou les deux, le risque de trouble psychiatrique chez l’enfant est plus élevé que celui d’un enfant ayant des parents ne souffrant pas de troubles psychiatriques. Le risque maximal, multiplié par un facteur 7,63, est observé pour une mère atteinte d’un trouble bipolaire et le père d’une schizophrénie. Dans une autre étude de registre(3), toujours au Danemark, les auteurs ont montré que les enfants ayant un des parents atteint de schizophrénie ou de trouble bipolaire ont plus de difficultés scolaires à obtenir un niveau équivalent au BEPC (Brevet d’Études du premier cycle) en France. L’équipe d’A. Thorup a mis en place depuis 2013 une cohorte de 520 familles à risque, dont l’un des parents souffrait de troubles psychiatriques(4) et a observé le devenir des enfants sur une période de 7 ans. Les résultats préliminaires ont montré que les enfants présentaient plus de troubles anxieux, déficitaires et plus de troubles psychotiques, que les enfants issus de familles ne souffrant pas de troubles psychiatriques. De plus, leur intégration à l’école est plus tardive et les familles sont plus souvent monoparentales. Ainsi, les stratégies de prévention devront porter à la fois sur la maladie elle-même mais aussi sur ses conséquences sociales. La migration, un autre facteur de risque, a également été abordée du fait de son actualité et son importance. En effet, une revue de la littérature européenne(5) sur ce sujet, incluant plus de 243 860 patients recrutés dans des études transversales, a montré une prévalence plus élevée des troubles mentaux dans la population migrante, liée au stress du déplacement mais également à « l’acculturation », autrement dit au changement de culture. Des données françaises(6) ont mis en évidence une augmentation du risque qui variait selon le pays d’origine, celui-ci étant multiplié par 1,2 pour les personnes originaires d’une nation européenne et pouvant atteindre jusqu’à 7,1 pour celles en provenance d’un état d’Afrique subsaharienne. Toutefois, les populations les plus touchées n’étaient pas toujours celles qui étaient attendues puisque, dans une étude italienne(7), les migrants « internes », autrement dit ceux venant d’une autre région d’un même pays, étaient plus à risque de développer des troubles psychotiques que les migrants « externes » venus d’un autre pays. Enfin, une autre étude de registre danoise(8) a montré que pour les migrants externes ce risque est diminué lorsque, dans le pays d’accueil, une forte densité de leur propre ethnie résidait dans le voisinage. L’ensemble de ces éléments peut s’inscrire dans un modèle développé par Jim van Os(9) qui a mis en relation les dimensions affective, cognitive, psychotique et négative avec les vulnérabilités héritées et les facteurs de stress environnementaux. Une maladie systémique Le Dr Nuss a développé les dernières tendances confirmant que la psychose n’était pas seulement une maladie cérébrale mais une affection du corps entier dans laquelle des dysfonctions physiologiques extracérébrales accompagnaient et entretenaient les manifestations cérébrales de la maladie. Ainsi, dans une méta-analyse ayant inclus des patients en premier épisode psychotique, avant un traitement par antipsychotique, C. Pillinger et al. ont montré qu’il existait chez ces patients, des anomalies du métabolisme glucidique associant une élévation de la glycémie à jeun, mais aussi de l’insulinémie, signe d’une résistance à l’insuline(10). Il existait également une diminution du cholestérol total et des triglycérides. Cette méta-analyse a aussi observé les mêmes anomalies concernant les données lipidiques(11). Outre ces perturbations des métabolismes glucidiques et lipidiques, s’ajoutaient d’autres anomalies systémiques constatées au moment du premier épisode : diminution du cortisol et élévation de la prolactine, ainsi qu’une perturbation du système immunitaire(12), toujours avant la prescription des antipsychotiques. Il est important de souligner que les anomalies décrites non liées au système nerveux central (SNC) avaient une taille d’effets supérieure à celles liées au SNC (élargissement du ventricule, taille de l’hippocampe, etc.), aux troubles neurophysiologiques (onde P300) et neurochimiques (taux de dopamine, sérotonine, glutamate et GABA). L’ensemble de ces dysfonctions périphériques ont certainement un impact sur l’espérance de vie de ces patients et pourrait en partie expliquer la surmortalité des patients présentant des troubles psychiatriques. D’ailleurs, dans une étude de registre suédoise(13), le taux de mortalité non liée à la maladie des patients ayant une dépression était 20 fois supérieur à celui de sujets ne souffrant pas de troubles psychiatriques, 25 fois plus élevé chez les sujets bipolaires et 12 fois plus chez les patients souffrant de schizophrénie. Malgré les recommandations et les causes connues de surmortalité somatique chez ces patients, les taux de décès n’ont pas baissé entre 1987 et 2010. Enfin, une étude(14) de registre reliant la mortalité de 29 823 patients atteints de schizophrénie à l’exposition aux antipsychotiques a montré que le traitement et sa bonne observance sont des facteurs de moindre mortalité. Les thérapeutiques Quelles sont les associations thérapeutiques possibles aujourd’hui dans la prise en charge de la psychose ? Le Dr Nuss a rapporté le point fait sur cette question. La prescription de statines et d’oméga-3 pouvait être envisagée notamment dans les phases prodromales(15). À cette même période, les psychostimulants pouvaient être discutés, en particulier chez les sujets jeunes. La place du lithium restait encore très débattue. Enfin, les antibiotiques et les anti-inflammatoires répondaient à l’hypothèse de l’inflammation cérébrale. Malgré les recommandations, l’association d’antipsychotiques n’est pas anecdotique et est retrouvée chez 42,1 % des patients en Europe et chez 71,7 % de ceux traités à Singapour(16). Une équipe de Minneapolis (États-Unis) a montré que 28 % des patients avaient une coprescription de formes orale et retard et que chez 50 % de ces derniers, il s’agissait du même antipsychotique(17). Les avis restaient partagés sur la coprescription, les uns considérant qu’elle était justifiée par la complexité de la maladie, son approche multidimensionnelle et la possibilité d’intervenir dès les signes annonciateurs d’une rechute ; les autres soulignaient l’inexistence de rationnel pharmacologique à la coprescription et l’augmentation importante du risque d’effets indésirables pour le patient. Bien sûr la sécurité des patients doit être le premier objectif du clinicien, notamment sur le plan cardiovasculaire. En effet, tous les antipsychotiques sont susceptibles d’allonger le QTc (intervalle QT corrigé en fonction de la fréquence cardiaque) et les récentes données(18,19) ont permis de les classer suivant leur niveau de risque en : risque élevé, modéré, faible ou très faible. Le modèle de réseaux Au cours d’une présentation plénière au 26e congrès de l’European Psychiatry Association, le Dr Denny Borsboom a présenté une approche de la maladie psychiatrique selon un modèle de réseaux(20). Les symptômes de la maladie ayant entre eux des relations de causalité (positives ou négatives), ils sont interconnectés et peuvent être représentés sous forme de réseaux. Par exemple, un problème professionnel peut être à l’origine d’une rumination anxieuse qui va perturber le sommeil et entraîner une fatigue. Chez un sujet sain, ces interactions persistent pendant un certain temps puis disparaissent mais chez certains sujets, ces réseaux ne sont pas résilients, ils perdurent et s’autonomisent, même lorsque la cause originelle a disparu. Selon D. Borsboom, un fort degré de connectivité de ces symptômes pouvait aboutir, dans des conditions de stress, à un trouble mental. Appliquée à une cohorte de patients(21,22), cette approche a permis de mettre en évidence les liens entre les symptômes mais aussi entre les symptômes et les facteurs de risque : urbanicité, consommation du cannabis, et traumatismes vécus dans l’enfance. PSY-153-09/18-AUT << RETOUR  

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