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Congrès

09 avr 2018

Épilepsie à la Maison Blanche

Gérard LAMBERT, Paris

Au lendemain du 71e congrès de l’American Epilepsy Society (AES), qui s’est tenu à Washington du 1er au 5 décembre 2017, le Dr Cécile MARCHAL (Bordeaux) et le Dr Arnaud BIRABEN (Rennes) ont rapporté les communications les plus marquantes.

Le Dr Arnaud Biraben s’est fait l’écho d’une session consacrée à l’épidémiologie, au cours de laquelle D.C. Hersdorffer(1) (États-Unis) a souligné que les méthodes de recensement se sont affinées et que le nombre de patients épileptiques estimé à 2,2 millions en 2010 est passé à 3,4 millions en 2017 aux États-Unis. La prévalence de la maladie est de 1,2 % aux États-Unis, elle est équivalente à celle évaluée en France en interrogeant la base de données EGB (Echantillon général des bénéficiaires)(2). À partir de ces données, on peut remarquer que l’épilepsie touche 43 % plus de patients que dans la maladie de Parkinson, la SEP, la dystrophie musculaire et la paralysie cérébrale réunies, mais qu’elle reçoit 60 % de financements en moins. Dans les maisons de retraite d’outre-Atlantique, la prévalence de l’épilepsie est évaluée à 7 %, les tumeurs cérébrales en étant la cause la plus fréquente. Physiopathologie Plusieurs sessions et symposia ont été consacrés aux liens entre l’épilepsie et la maladie d’Alzheimer (MA). Comme l’a souligné le Dr Marchal, plusieurs données tendent à accréditer ce lien : le ralentissement psychomoteur postcritique, la pseudo-démence épileptique décrite en 1998(3), la fréquence élevée de l’épilepsie chez les patients ayant une MA précoce ainsi que dans les formes génétiques, et la description de décharges infracliniques fréquentes chez les patients ayant une MA, en particulier au cours du sommeil(4). Un article récent a conforté ce lien en montrant l’existence de crises infracliniques non détectées à l’EEG de scalp, mais enregistrées par des électrodes placées au niveau du foramen ovale(5). Il reste cependant à expliquer le rôle de ces décharges dans la genèse des troubles cognitifs chez ces patients, en sachant que les crises aggravent les symptômes dans les modèles animaux de MA (souris hAPP). Il a été montré que la protéine Tau est impliquée dans la MA et que sa déplétion dans ces modèles animaux de MA améliore à la fois l’épilepsie et les troubles cognitifs(6). De plus, cette stratégie est également efficace dans des modèles animaux de syndrome de Dravet, là encore à la fois sur les versants épilepsie et cognition. Fort de ces observations, Lennart Mucke a synthétisé des oligonucléotides antisens qui permettent cette déplétion et ceux-ci étant bien supportés, ils laissent entrevoir la possibilité de futurs essais cliniques(7). Comme l’a souligné le Dr Biraben, la génétique prend une place de plus en plus importante dans les congrès. Il a relevé que la notion de mutation est désormais remplacée par celle de variant, un terme qui n’est pas synonyme de maladie, et que ces derniers, estimés au nombre de 20 000 chez chaque individu, peuvent être identifiés par l’analyse de l’ensemble des exons (exome), les portions codantes des gènes(8). La difficulté est d’identifier parmi ces variants ceux qui ont un impact pathologique et qui peuvent éventuellement orienter la thérapeutique. Des recommandations ont été éditées pour filtrer ces variants afin de ne retenir que ceux d’intérêt(9). Ainsi, il faut que le variant soit codant pour une protéine et qu’il altère sa fonction ; le meilleur argument accréditant son rôle pathogène est que ce variant soit connu et qu’il ait déjà été décrit ; il faut qu’il soit très rare dans la population générale ; il faut vérifier si le variant est retrouvé dans la famille en sachant que, dans le cas contraire, il s’agit d’une mutation de novo. À partir de ces éléments, les sociétés savantes ont décrit 3 niveaux d’imputabilité : forte, modérée et douteuse, ce dernier cas étant le plus fréquent puisqu’il concerne 50 % des patients chez lesquels un variant est mis en évidence. Les orateurs nord-américains ont insisté sur le fait que ces données génétiques peuvent être utilisées par les assureurs pour augmenter leurs tarifs en fonction des susceptibilités de chacun. Pour montrer la complexité des causes génétiques, le Dr Biraben a pris l’exemple de l’épilepsie partielle migrante du nourrisson à crises focales (ENFM) dans laquelle est impliqué un variant du gène KCNT1(10). L’intégration de ce variant dans des œufs de xénope a montré un gain de fonction sur le canal potassique, que la quinidine permettait de diminuer(11). Ce traitement a donc été testé chez les patients qui présentaient ce même variant mais il s’est avéré qu’il n’était efficace que dans quelques cas d’atteintes spécifiques du gène, et pas dans les autres(12). L’épilepsie chez des patients particuliers Le Dr Marchal a rapporté les grandes lignes d’une session consacrée à l’épilepsie insulaire(13). Cette épilepsie a un début conscient (le patient est en mesure de décrire les symptômes à ce moment). Les éléments cliniques susceptibles d’orienter le diagnostic sont les suivants : symptômes somato-sensitifs uni- ou bilatéraux à type de paresthésies, chaleur, voire douleurs ; une symptomatologie viscérale avec une impression caractéristique de strangulation. Outres ces signes constatés chez 40 % des patients, il peut exister : des troubles vestibulaires, des hallucinations gustatives et olfactives, des sensations auditives ainsi que des difficultés de langage lorsque le côté dominant est touché(14). On note dans les suites de la crise des manifestations motrices avec une agitation fréquente. L’insula étant une structure complexe, son exploration doit être large afin d’évaluer la possibilité d’une indication opératoire, fréquente dans cette forme d’épilepsie, mais très délicate. Transition de l’enfant à l’adulte Chez les enfants qui ont une épilepsie au long cours, la transition de l’enfance à l’âge adulte représente un moment sensible qui nécessite une anticipation de la part des équipes soignantes afin de préparer assez tôt le patient et ses parents, dès l’âge de 12 ans(15). Il existe des check-lists accessibles sur Internet qui permettent d’évaluer une série de critères indiquant si le patient est prêt pour cette transition(16). Il faut s’assurer que le patient a acquis un certain nombre de connaissances par rapport à sa maladie, son traitement et la conduite à tenir devant les crises. Les situations à risque au cours de cette transition sont : les jeunes filles susceptibles d’avoir une grossesse non prévue, les patients peu observants, la préparation à la conduite automobile, la consommation d’alcool et/ou de tabac et, surtout, ceux chez lesquels il existe des comorbidités psychiatriques, ces dernières devant être attentivement recherchées. Avant le transfert en neurologie adulte, il est recommandé de faire un nouveau bilan de l’épilepsie (IRM - imagerie par résonance magnétique, EEG - électroencéphalographie, réévaluer l’imputabilité d’une cause génétique, etc.), de réaliser un bilan psychosocial, enfin, d’évoquer les orientations professionnelles souhaitées et possibles. Le pédiatre veillera à transférer au neurologue l’histoire de la maladie avec les explorations effectuées, les traitements reçus et les résultats des bilans récents. Dans certains centres, des consultations communes sont organisées avec le pédiatre et le neurologue, alors que dans d’autres, une alternance des consultations entre ces deux spécialistes est organisée pendant un an. Épilepsie et grossesse Au cours du symposium présidentiel, Page B. Pennell est revenue sur la gestion de l’épilepsie au cours de la grossesse(17). Elle a rappelé que le traitement peut entraîner un risque tératogène dépendant de la molécule antiépileptique utilisée et de sa dose. On sait, par ailleurs, que les contraceptifs hormonaux sont inefficaces en association avec les inducteurs enzymatiques, et le taux de grossesses inattendues ou non désirées chez ces patientes a été estimé aux États-Unis entre 50 et 65 % de l’ensemble des grossesses. Une complication redoutée, le spina bifida, est présente et installée dès le 3e jour de retard de règles, avant que la mère ne soit elle-même consciente de sa grossesse. Il est donc important d’avoir une action préventive pour éviter cette complication. La prise d’un traitement antiépileptique est un facteur de risque de petit poids de naissance et d’accouchement prématuré. Mais si les traitements peuvent être à l’origine de complications, les crises ont, elles aussi, un retentissement sur la mère et l’enfant. Les crises tonico-cloniques généralisées sont à l’origine d’une hypoxie maternelle et fœtale, avec un risque d’avortement spontané ; de plus, la répétition de ces crises peut entraîner un retard intellectuel. Les crises accroissent également le risque de petit poids de naissance, d’accouchement prématuré et décuplent le risque de mort subite et inexpliquée en épilepsie (SUDEP), qui reste toutefois très faible en valeur absolue. Quant à l’état de mal épileptique, il est responsable de 30 % de mortalité maternelle et 50 % de mortalité fœtale. Les crises s’aggravent chez 20 à 50 % des femmes au cours de la grossesse. Le risque d’aggravation dépend également du type de médicament prescrit et de l’adhésion au traitement. Enfin, le risque d’intensification des crises augmente lorsque la grossesse approche de son terme. La surveillance du taux plasmatique des antiépileptiques est importante car la baisse de ces derniers, liée à l’augmentation du volume sanguin, entraîne une aggravation des crises. Les recommandations américaines conseillent un suivi mensuel au cours de la grossesse et le maintien des concentrations à au moins 65 % de celles enregistrées avant la grossesse. Les patientes doivent être informées des signes de surdosage afin qu’elles puissent elles-mêmes les dépister. Personnes âgées Le Dr Marchal a relevé que la communication d’Illo Leppik(18) (États-Unis) consacrée au traitement des personnes âgées a commencé par le conseil suivant : « traitez une personne âgée comme vous traiteriez une femme en âge de procréer ». Cette formulation destinée à marquer les esprits, souligne le fait que dans ces deux populations, le traitement doit prendre en compte le contexte (comorbidités, profil d’effets indésirables des médicaments antiépileptiques) et le risque d’interactions médicamenteuses autant que la maladie elle-même. D’autant que chez les personnes âgées, les antiépileptiques sont le plus souvent efficaces et qu’il importe de rechercher la dose minimale efficace. Complications et comorbidités Comme l’a souligné le Dr Biraben, la prévalence des crises non épileptiques a été réévaluée à la hausse, puisqu’elles représentent 5 à 10 % de l’ensemble des épilepsies et 15 à 40 % des épilepsies résistantes(19). Le délai diagnostique est en moyenne de 5 à 7 ans. En revanche, a été revue à la baisse la fréquence de l’association à une épilepsie avérée qui n’est plus estimée qu’entre 5 et 10 % des cas. Il s’avère que les patients présentant des CNEP ont une qualité de vie moins bonne que ceux ayant une réelle épilepsie, sans doute parce que l’association à des comorbidités psychiatriques est fréquente. L’âge de début des CNEP se situe le plus souvent entre la puberté et l’âge adulte, alors que l’épilepsie est plus fréquente dans la petite enfance et chez les personnes âgées. On note que ces patients sont souvent hospitalisés pour de multiples raisons autres que l’épilepsie : douleurs, plaintes cardiaques, migraines, troubles musculo-squelettiques, etc.(20). Au cours d’une autre session, Curt Lafrance(21) a décrit des facteurs prédisposant au CNEP (génétique, expériences infantiles, etc.), ainsi que des facteurs précipitant et perpétuant (stress, dissociation attentes du patient, etc.). Il a également montré que des anomalies morphologiques et fonctionnelles ont été mises en évidence dans les CNEP, en particulier une diminution de l’épaisseur du gyrus cingulaire qui est proportionnelle au taux de conversion. C. Lafrance a insisté sur le fait que le diagnostic de CNEP doit maintenant devenir un diagnostic positif, et non plus un diagnostic d’élimination, qui pourrait être facilité par des systèmes d’enregistrement EEG au long cours. Enfin, l’orateur a fait part de sa stratégie thérapeutique dans les CNEP, avec un programme d’une douzaine de semaines qu’il a détaillé dans 2 ouvrages et dont il a montré qu’il est significativement efficace, avec une réduction de 37 % des crises et une amélioration notable de la qualité de vie de ces patients. Le Dr Marchal a relevé la notion de « psychoplasme » développée par Andreas M. Kanner(22), qui représente l’ensemble des pathologies psychiatriques touchant un patient épileptique au cours de sa vie. En effet, les comorbidités psychiatriques, notamment anxiété et dépression, peuvent apparaître en même temps que l’épilepsie, mais elles peuvent aussi la précéder. Ainsi, la dépression augmente le risque de devenir épileptique, le contraire étant également vrai, comme si ces deux pathologies avaient des mécanismes sous-jacents communs et une influence l’une sur l’autre. Au-delà des dépressions interictales, il existe des dépressions postictales qui perdurent, parfois de façon très marquée, pendant au moins 24 heures après la crise. Outre le risque de suicide, la dépression aggrave l’épilepsie, elle est à l’origine d’une pharmacorésistance plus fréquente et d’effets secondaires plus importants, ainsi que d’une qualité de vie altérée. Il y a quelques années, la FDA (Food and Drug Administration) avait mis en cause le rôle des antiépileptiques dans la survenue de dépressions, voire de suicides. Bien que cette notion ait été relativisée, il semble qu’il peut exister un risque au moment de l’instauration du traitement, des modifications de doses, voire lors de l’arrêt d’un antiépileptique qui avait un effet stabilisateur de l’humeur. On sera également vigilant lors de la prescription d’inducteurs enzymatiques susceptibles de diminuer les taux plasmatiques d’antidépresseurs. La prise en charge des dépressions passe par la prescription d’un antidépresseur qui sera maintenu jusqu’à disparition complète des symptômes. Le Dr Biraben a évoqué la prise en charge visant à développer des pensées positives par des thérapies cognitives(23). Par exemple, le projet UPLIFT peut être suivi avec un thérapeute ou bien par téléphone ou par Internet. Ces thérapeutiques semblent efficaces à la fois sur la dépression et l’épilepsie, mais également sur la cognition et la mémoire. Le Dr Marchal a conclu sur le risque cardiovasculaire des épileptiques avec une étude prospective américaine conduite de 2000 à 2013 qui a montré que : comparés à des sujets migraineux ou des patients ayant une fracture de jambe, les épileptiques ont (après ajustement de facteurs de risque et critères démographiques) un risque d’infarctus du myocarde supérieur à celui des migraineux (HR : 1,63 ; IC 95 % : 1,56-1,82) et des sujets avec traumatisme du membre inférieur (HR : 1,23 ; IC 95 % : 1,11-2,37)(24). EPI-051-12/17 << RETOUR  

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