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Congrès

04 avr 2018

La neuropsychopharmacologie à l’honneur

Gérard LAMBERT, Paris

Au lendemain du 30e congrès du Collège européen de neuropsychopharmacologie (ECNP), le Pr Pierre-Michel LLORCA (CHU de Clermont-Ferrand)
et le Pr Dominique DRAPIER (CHRU de Rennes) ont rapporté les communications les plus marquantes.

Plusieurs sessions ont été consacrées aux retentissements cognitifs des pathologies psychiatriques. Le Pr Dominique Drapier a rappelé l’impact de la dépression sur les fonctions exécutives, la mémoire de travail et les capacités attentionnelles(1). Une étude portant sur 85 patients s’est intéressée aux représentations, et a montré que le sujet dépressif réalise une tâche aussi bien que le sujet contrôle mais que l’image qu’il se représente de cette tâche est très erronée. Il s’installe alors un cercle vicieux avec un enchaînement progressif : anomalies cognitives, surestimation des difficultés, désengagement de la tâche, perte de confiance, arrêt de la tâche, baisse de fonctionnement et diminution de la stimulation cognitive(2). L’objectif des psychothérapies cognitives est d’évaluer ces différentes capacités afin de tenter de rompre ce cercle vicieux. Le Pr Pierre-Michel Llorca a souligné que dans la schizophrénie, les anomalies cognitives existent très précocement(3). Une méta-analyse(4) de 19 études conduites chez des patients à ultra-haut-risque (UHR) a montré que la plupart des paramètres cognitifs sont significativement altérés par rapport à ceux des sujets contrôles. Parmi ces patients UHR, ceux qui font une transition psychotique ont plus fréquemment des déficits spécifiques des fonctions mnésiques et de la fluence verbale. Une autre étude confirme cette observation et met également en évidence des déficits mnésiques marqués chez les patients UHR qui développent un trouble psychotique(5). Une autre recherche réalisée chez 71 patients a mis en évidence un impact majeur sur le fonctionnement cognitif dès le premier épisode psychotique(6), avec une corrélation directe entre l’intensité des anomalies cognitives et le niveau de fonctionnement. Sur le plan thérapeutique, une étude conduite chez 40 patients ayant fait un premier épisode psychotique, par l’équipe du Pr B. Sahakian (Département de psychologie, Université de Cambridge, Royaume-Uni)(7), a obtenu, avec une prise unique de 200 mg de modafinil en adjuvant du traitement antipsychotique, une amélioration significative de la mémoire de travail (p = 0,04), de la mémoire spatiale (p = 0,0004) et de l’utilisation de stratégies de planification (p = 0,03)(8). Elle a, par ailleurs, développé un jeu vidéo, le Wizard Memory Game, lequel, chez 29 patients ayant transité, a permis de maintenir le plaisir et la motivation pour le jeu, ainsi que l’adhérence au traitement.     Symptômes négatifs Quelques chiffres rapportés par le Pr Drapier mettent l’accent sur le poids de la schizophrénie(9) : un coût total de 62 milliards de dollars (22,7 milliards de dollars de coûts directs et 39,3 milliards de dollars de coûts indirects), une espérance de vie diminuée de 10 à 15 ans, et seulement 10 à 20 % des patients ayant un travail rémunéré. Au-delà de la phase délirante de la schizophrénie, les symptômes négatifs sont majoritairement le fardeau engendré par cette maladie. Au cours d’une session qui leur a été consacrée(10), il a été souligné que ces symptômes sont sous-diagnostiqués et présents très précocement dans la maladie. Les réponses thérapeutiques sont également limitées. Ces symptômes sont sévères chez 28 à 36 % des patients avec un retentissement important sur leur fonctionnement social et leur qualité de vie. Ils sont difficiles à évaluer, notamment parce qu’il n’est pas aisé de distinguer les symptômes primaires (liés à la maladie) et les symptômes secondaires (liés aux traitements antipsychotiques, à la composante délirante, à la dépression ou à l’hypostimulation environnementale)(11). Plusieurs échelles d’appréciation des symptômes négatifs sont disponibles, notamment la Brief Negative Symptoms Scale (BNSS), qui permet d’évaluer l’anhédonie, l’émoussement affectif, l’associabilité, l’avolition et l’alogie. Toutefois, ces évaluations étant conduites par un intervenant extérieur, il est également important que le patient s’auto-évalue avec des tests simples, rapides. Ainsi, les réponses fournissent des éléments qui ne sont pas identifiés par un opérateur externe.  Exercice physique et schizophrénie Une autre session(12) a été consacrée à l’exercice physique, en particulier chez les patients présentant des schizophrénies réfractaires et d’évolution chronique. La diminution de l’espérance de vie des patients schizophrènes peut, notamment, être liée à la sédentarité. Ainsi, la pratique d’une activité physique ne peut qu’être bénéfique. De plus, les effets de l’exercice physique sur le cerveau et la cognition sont exactement inverses à ceux de la maladie schizophrénique sur ces paramètres(13). Une étude publiée en 2010(14) avait montré qu’un exercice physique aérobie permettait d’obtenir après 3 mois une augmentation de 20 % de la taille de l’hippocampe chez 8 patients schizophrènes. Ce résultat n’a pas été observé chez les 8 sujets contrôles schizophrènes qui jouaient au babyfoot. Dans une étude plus récente, il apparaît qu’en plus de l’effet sur l’hippocampe, l’exercice physique améliore les symptômes positifs et négatifs, ainsi que les déficits cognitifs en termes de mémoire de travail, de cognition sociale, d’attention et de vigilance(13). Enfin, l’exercice renforce l’effet de la remédiation cognitive dont le bénéfice se maintenait à 3 mois dans cette étude. Physiopathologie et schizophrénie résistante Certaines données ont montré que le sport améliorait l’inflammation observée dans la schizophrénie. Sur le plan de la physiopathologie, le Pr Drapier a rappelé que la conception traditionnelle de la schizophrénie repose sur une sécrétion augmentée de dopamine, comme semblait le confirmer une étude de neuro-imagerie. Cette étude établit une corrélation entre le taux de dopamine et la progression de la maladie(15). Toutefois, la réalité est plus complexe puisque certains sujets schizophrènes sont normo-dopaminergiques. Une autre voie est actuellement explorée : la voie GABA. En effet, il a été observé des variations du GABA similaires à celles de la dopamine et donc expliqueraient également la symptomatologie(16).    Le Pr Llorca s’est fait l’écho d’un symposium consacré à la schizophrénie résistante(17). Une revue de la littérature(18) a montré que la définition de la schizophrénie résistante varie selon les publications, c’est pourquoi les auteurs de ce travail ont tenté d’en préciser les composantes. De plus, la notion de réponse thérapeutique est basée sur la sévérité des symptômes. Ainsi, c’est une diminution, et non une disparition, de leur intensité, qui doit être recherchée. L’efficacité du traitement ne doit pas être évaluée avant 12 semaines, mais en cas de non-réponse, il peut être envisagé de changer le traitement avant ce délai. Les auteurs de l’étude ont ainsi défini des critères de résistance : l’absence de réponse, la persistance de symptômes sévères sur une période de 12 semaines d’évaluation, avec l’essai d’au moins deux antipsychotiques à doses efficaces pendant au moins 6 semaines. Sur le plan physiopathologique, il a été suggéré que les patients répondeurs aux antagonistes dopaminergiques sont ceux qui présentent un profil hyperdopaminergique et que les patients résistants ont un profil normodopaminergique(19). L’électroconvulsivothérapie (ECT) et les symptômes cognitifs Plusieurs critères pronostiques de l’électroconvulsivothérapie sont connus aujourd’hui : âge, placement des électrodes, largeur d’impulsion (plutôt brève), durée de l’impulsion (plus courte possible), caractéristiques psychotiques, etc.(20) Une question centrale dans ce symposium rapportée par le Pr Drapier portait sur le retentissement de l’ECT sur les fonctions cognitives. Les études montrent que la préexistence de troubles cognitifs n’est pas prédictive des effets secondaires de l’ECT sur ces fonctions, et qu’elle n’influence pas le résultat de ce traitement. De plus, il est important de souligner qu’il ne faut pas exclure les sujets âgés des protocoles, puisque de bons résultats sont obtenus, et qu’il est nécessaire de prescrire des ECT de maintenance(21). Enfin, l’association ECT-kétamine semble prometteuse, mais elle reste à être confirmée et précisée(22). Perspectives Pour conclure, le Pr Pierre-Michel Llorca s’est fait l’écho de quelques perspectives en psychiatrie évoquées au cours de ce congrès. Une voie nouvelle pour la recherche pharmacologique serait d’évaluer les médicaments sur des groupes de patients caractérisés non plus par des syndromes mais par une association de marqueurs définissant des biotypes : clinique, biologie, neuro-imagerie, etc.(23) Par ailleurs, la notion de résilience(24) a été évoquée dans la schizophrénie et, plus particulièrement, dans la façon dont les stratégies cognitives permettent au sujet de développer des facteurs de protection. Selon le Pr Til Wykes(25) (Institut de psychiatrie, King’s College, Londres – Royaume-Uni), la résilience peut être distinguée du coping, simple « faire avec », et peut se définir comme la séquence traumatisme-adaptation. Plusieurs études(26) ont montré que des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) peuvent favoriser la résilience et améliorer les capacités cognitives des patients. PSY-031-11/17 << RETOUR  

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