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Imagerie

12 oct 2014

Échographie cérébrale anténatale et postnatale

M. MABILLE-MARECHAL, J.-M. LEVAILLANT, Centre d’échographie de la femme et du foetus à l’enfant, Créteil
Le cerveau foetal s’examine de façon systématique aux 1er, 2e et 3e trimestres.
  L’échographie anténatale  La coupe demandée en dépistage est la coupe axiale cavo-ventriculaire et cavo-cérébelleuse. La coupe sagittale stricte, tête fléchie, afin d’obtenir une transfontanellaire, soit par voie abdominale, soit par voie vaginale, quand cela est possible, apparaît indispensable pour la ligne médiane et l’intégrité du corps calleux. Images normales indispensables : sagittales, coronales et axiales (figures 1 à 4)    Figure 1. Coupe sagittale stricte indispensable. Figure 2. Coupe coronale indispensable.  Figure 3. Coupe axiale cavo-ventriculaire indispensable.  Figure 4. Coupe axiale cavo-cérébelleuse indispensable.  Exemples d’images anormales (figures 5 à 7)   Figure 5. Coupe axiale : ventriculomégalie à 16 SA. Figure 6. Coupe sagittale : agénésie du corps calleux.  Figure 7. Coupe parasagittale - calcifications des vaisseaux dans une infection à CMV.   Conduite à tenir Renvoi, après explications descriptives, au Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDP) et à l’échographiste de référence. Dans quel cas prescrire une IRM ? L’IRM est à réaliser chaque fois que l’échographie de dépistage explore incomplètement une anomalie cérébrale, ou ne permet pas de donner seule un pronostic au couple, que ce soit en raison de la nature de l’anomalie, pour laquelle l’échographie serait peu sensible, ou de la qualité de l’examen ; elle peut être systématique en cas de lourds antécédents familiaux avec risque de récurrence, et dans le dépistage d’anomalie associée à une pathologie extracérébrale. Schématiquement, elle peut venir : • Compléter le bilan d’une anomalie bien vue en échographie pour recherche d’anomalies associées : – dysgénésies calleuses, – kystes arachnoïdiens supratentoriels, – ventriculomégalie > 12 mm, – microcéphalie. • Explorer plus précisément une anomalie potentiellement complexe dépistée en échographie : – fosse postérieure, – anomalies de gyration et de migration, – malformations vasculaires, – ischémies, hémorragies. • Compléter le bilan des lésions vues en échographie : – tubers de sclérose tubéreuse de Bourneville, – lésions tardives de CMV.   L’échographie cérébrale postnatale : les indications Depuis l’avènement de l’IRM, examen non irradiant à la fois plus sensible et plus spécifique pour l’examen du névraxe, il est clair que la place de l’échographie cérébrale néonatale par voie transfontanellaire (ETF) a dû être redéfinie. On peut distinguer trois populations : • Enfants prématurés : le caractère transportable de l’échographe, permettant de réaliser l’examen en réanimation, dans la couveuse, en un temps très réduit (environ 5 min), sans mobiliser un enfant fragile ; c’est en fait l’examen d’élection pour le dépistage et le suivi des lésions cérébrales de la prématurité : – hémorragie intracérébrale, survenant le plus souvent dans les premiers jours de vie, en particulier chez les prématurissimes ; – leucomalacie périventriculaire (LPV) de survenue retardée, mais potentiellement progressive, nécessitant un suivi. • Enfants nés à terme, dépistage en période néonatale : – malformation cérébrale, en particulier au niveau des structures médianes (corps calleux, etc.), de la fosse postérieure ; – suspicion d’infection anténatale à tropisme cérébral (TORCH) ; – bilan d’une malformation rachidienne ou médullaire ; – prise en charge des souffrances anoxo-ischémiques périnatales, des thromboses, pour lesquelles l’IRM à J1 de vie n’est souvent pas accessible ; – non indiquée dans le traumatisme obstétrical. • Nourrissons : – exploration des augmentations non traumatiques du périmètre crânien (dilatation ventriculaire, élargissement des espaces péricérébraux, masse intracrânienne) ; – non indiquée dans les infections cérébro-méningées, elle peut aider secondairement au suivi des lésions ; – non indiquée dans les traumatismes, accidentels ou non.   Voie d’abord : choix des sondes L’examen est réalisé le plus souvent par abord transfontanellaire antérieur, avec une sonde de fréquence intermédiaire (8 MHz), et consiste en : – un balayage antéro-postérieur dans le plan frontal, des lobes frontaux aux lobes pariétaux ; – un balayage latéro-latéral dans le plan sagittal, d’une vallée sylvienne à l’autre. Les coupes de référence devant au minimum figurer dans le rendu des images sont : – une coupe frontale antérieure passant par les cornes frontales, – une coupe frontale médiane passant pas les trous de Monro et le 3e ventricule (mesure du diamètre transversal des ventricules latéraux), – une coupe frontale postérieure passant par les plexus choroïdes, – une coupe sagittale médiane passant par le corps calleux, le 3e ventricule et le quatrième ventricule ; – coupes sagittales paramédianes droite et gauche passant par le grand axe antéro-postérieur des ventricules latéraux. L’analyse des espaces péricérébraux est réalisée à l’aide d’une sonde haute fréquence, en coupe frontale médiane. Le Doppler peut être couplé à l’échographie si nécessaire.   Images normales (figures 8 à 10) • structures médianes en place, de morphologie normale, • cavités ventriculaires de taille et d’aspect normaux, • échostructure et échogénicité normales du parenchyme cérébral, • espaces péricérébraux fins, d’échogénicité normale.   Figures 8 à 10. Images normales : structures médianes en place, de morphologie normale ; cavités ventriculaires de taille et d’aspect normaux ; échostructure et échogénicité normales du parenchyme cérébral ; espaces péricérébraux fins, d’échogénicité normale.    Exemples de pathologie (figures 11 à 15)   Dans quel cas prescrire une IRM ? La démarche est exactement la même qu’en anténatal pour les enfants nés à terme et les nourrissons.   Figures 11 et 12. Hémorragie sous-épendymaire etintraventriculaire chez un enfant prématuré.   Figures 13 et 14. Leucomalacie périventriculaire cavitaire chez un enfant prématuré. L’IRM est à réaliser à chaque fois que l’ETF de dépistage explore incomplètement une anomalie cérébrale, ou ne permet pas de donner un pronostic. Elle est par ailleurs l’examen de première intention pour l’exploration des complications des infections cérébro-méningées, de la comitialité, des céphalées, et celui de deuxième intention après le scanner pour la pathologie traumatique. Pour les enfants prématurés, l’IRM sera systématique au terme pour faire un bilan des lésions hémorragiques et ischémiques fixées. Figure 15. Agénésie du corps calleux : « cornes de taureau », aspect radiaire et absence d’artère péricalleuse. 

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