Insuffisance veineuse cérébromédullaire chronique et SEP : la fin d’une polémique ?

P. Zamboni, chirurgien vasculaire de formation dont la femme souffre d’une SEP, a formulé en 2009 une hypothèse très controversée sur l’étiopathogénie de cette maladie. Selon cette équipe, il y aurait au cours de la maladie un mauvais retour veineux en provenance du cerveau et de la moelle épinière (via les veines jugulaires internes, les veines vertébrales et la veine azygos) qui conduirait à une extravasation veinulaire de globules rouges et à une accumulation parenchymateuse de fer à l’origine de la réaction inflammatoire délétère.   Une hypothèse physiopathologique Ce présumé mauvais retour veineux a été nommé par les auteurs « insuffisance veineuse cérébromédullaire chronique » (IVCMC), définie par la présence de deux au moins des cinq critères hémodynamiques suivants(1) : – reflux dans les veines jugulaires internes et/ou vertébrales en position assise et couchée ; – reflux dans les veines cérébrales profondes ; – sténose des veines jugulaires internes en haute résolution de mode B ; – flux dans les veines jugulaires internes et/ou vertébrales non décelable en Doppler ; – absence d’augmentation physiologique du diamètre de la veine jugulaire interne lors du passage de la position assise à la position couchée. Pour ces auteurs, les sensibilité, spécificité, valeurs prédictives négative et positive de l’IVCMC dans la SEP ont toutes été égales à 100 % dans une première étude ayant porté sur 65 patients et 235 contrôles(1) puis dans une deuxième étude ayant porté sur 109 patients et 177 contrôles(2). Peu après la publication de ces travaux cliniques, la même équipe a produit les résultats d’un essai en ouvert de traitement endovasculaire (angioplastie veineuse par ballonnet et/ou mise en place de prothèses endoveineuses, stent). Il a porté sur 65 patients consécutifs ayant une IVCMC et a mis en évidence une amélioration clinique (diminution du nombre des poussées, amélioration du score du MSFC [Multiple Sclerosis Functional Composite]) et en IRM avec réduction du nombre de lésions rehaussées par le gadolinium(3). Suite aux publications de P. Zamboni et coll., R. Zivadinov, un neurologue californien, a comparé en écho-Doppler couleur veineux extra- et transcrânien 289 patients SEP à 210 contrôles(4). Ils ont trouvé une augmentation de la prévalence de l’IVCMC dans la SEP, mais avec une sensibilité et une spécificité modestes. Les résultats de plusieurs autres investigations indépendantes n’ont, quant à eux, pas confirmé les constatations de l’équipe de P. Zamboni(5-7).   Une proposition démentie Si les publications cliniques de P. Zamboni et coll. ont eu le mérite de stimuler la recherche et la réflexion scientifiques, le traitement endovasculaire rapidement testé ensuite par cette équipe a conduit de par le monde à des interventions potentiellement dangereuses (risque de thrombose ou de migration de stent notamment) malgré l’absence de fondement scientifique avéré à ce jour. Un article récent de B.A. Bagert et coll.(8) fait parfaitement le point sur certains biais des travaux de l’équipe de P. Zamboni. Il s’appuie sur les neuf critères de causalité de Bradford Hill(9) et montre qu’aucun d’eux n’est rempli dans le cas de l’IVCMC et de la SEP (tableau).   Nous reprendrons donc la conclusion de B.A. Bagert et coll., stipulant en substance que c’est la question de l’existence même de l’IVCMC dans la SEP qui se pose, et que par conséquent toute procédure endovasculaire invasive est actuellement inappropr iée, en prat ique cl inique comme dans le cadre d’essais contrôlés.