Scintigraphie cérébrale des syndromes extrapyramidaux

Radiopharmaceutiques et synapse dopaminergique La dopamine est produite par les neurones de la substance noire pars compacta (SNc). Les neurones de la voie dopaminergique nigrostriatale projettent sur des neurones striataux, porteurs de récepteurs D2 ou D1. La recapture de la dopamine dans la fente synaptique est effectuée par le transporteur de la dopamine (DaT) présent au niveau des terminaisons dopaminergiques (figure 1). Il existe de nombreux ligands de la neurotransmission dopaminergique, mais très peu sont commercialisés en France. Nous disposons depuis 2003 d’un radiotraceur ligand du transporteur de la dopamine, le 123I-FP-CIT ou ioflupane (DaTSCAN®), utilisable en tomographie d’émission monophotonique (TEMP). Un autre radiotraceur, la 18Ffluorodopa, utilisée depuis longtemps en tomographie d’émission de positons (TEP) dans le domaine de la recherche, dispose depuis peu d’une autorisation de mise sur le marché (DOPACIS®). Ce traceur reflète la capacité de synthèse de dopamine par les neurones présynaptiques via la dopadécarboxylase. Ioflupane et fluorodopa sont donc des traceurs du versant présynaptique de la synapse dopaminergique nigro-striée. En revanche, aucun ligand des récepteurs dopaminergiques D1 ou D2 n’est commercialisé en France. Il est néanmoins possible, dans quelques centres bien équipés, de réaliser une « préparation magistrale » du 123Iiodobenzamide (IBZM), un ligand des récepteurs D2 en TEMP.   Figure 1. Schéma de la synapse dopaminergique nigro-striée. DAT : transporteur de la dopamine. L’imagerie TEMP du transporteur de la dopamine dans les syndromes parkinsoniens La maladie de Parkinson idiopathique (MPI) est provoquée par la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la SNc se projetant sur le striatum. Elle se caractérise donc par une diminution progressive des terminaisons présynapt iques et par conséquent des DaT. C’est également le cas des autres syndromes parkinsoniens dégénératifs dits « Parkinson plus », tels que la paralysie supranucléaire progressive (PSP), l’atrophie multisystème (AMS) ou la dégénérescence cortico-basale (DCB). La fixation striatale de l’ioflupane est donc diminuée dans les syndromes parkinsoniens dégénératifs(1). Classiquement, la dénervation dopaminergique progresse de la partie postérieure vers la partie antérieure des putamens et la tête des noyaux caudés (figure 2). En revanche, l’imagerie du transporteur de la dopamine est normale dans le tremblement essentiel(2), les syndromes parkinsoniens iatrogènes(3), psychogènes ou la dystonie dopasensible, et pourra donc aider au diagnostic différentiel de ces affections avec une MPI(4) (tableau). Une extension d’AMM a été obtenue pour l’ioflupane en cas de doute diagnostique entre maladie d’Alzheimer et démence à corps de Lewy(5). Il est important de noter que le coût élevé de ce traceur ne permet pas de l’utiliser devant toute suspicion de syndrome parkinsonien dégénératif, et qu’il ne permet pas de faire un diagnostic différentiel entre MPI et les autres syndromes parkinsoniens dégénératifs (PSP, AMS, DCB).   Dans ce dernier cas, l’imagerie de perfusion cérébrale en TEMP ou du métabolisme glucidique en TEP peut aider au diagnostic. Lorsque cela est possible, une imager ie des récepteurs D2 (IBZM) permet également de différencier une MPI (intégrité des récepteurs dopaminergiques) d’un syndrome Parkinson plus (diminution des récepteurs). Les indications de la fluorodopa sont similaires à celles de l’ioflupane. Néanmoins, au début de la MPI, sa fixation peut être préservée en raison de phénomènes compensatoires transitoires. En pratique, elle est encore peu utilisée dans cette indication en raison de son AMM récente et de la faible disponibilité des caméras à positons en France.   Figure 2. (A) Examen à l’ioflupane chez un sujet normal. (B) Aspect de dénervation dopaminergique prédominant à droite et sur les putamens chez une femme de 45 ans présentant un tremblement de repos des membres supérieur et inférieur gauches. À noter le caractère bilatéral de cette dénervation, alors que l’atteinte clinique est encore unilatérale.   Réalisation d’une imagerie TEMP au DaTSCAN® L’examen est contre-indiqué chez la femme enceinte. Les effets secondaires (céphalées, vertiges et augmentation de l’appétit) sont très rares et complètement réversibles. Il existe certaines interactions avec les médicaments ayant également une grande affinité pour le transporteur de la dopamine : il s’agit essentiellement des amphétamines, des dérivés de la cocaïne et de certains inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (notamment la sertaline). En revanche, il n’existe pas d’interaction avec les médicaments antiparkinsoniens (L-Dopa et agonistes dopaminergiques). Il n’est donc pas nécessaire de les arrêter avant l’examen, contrairement à la fluorodopa. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun avant la réalisation de l’examen. Afin d’assurer une protection thyroïdienne contre l’iode 123, du perchlorate de potassium est administré 30 minutes avant l’injection du radiopharmaceutique. L’administration du radiotraceur se fait par une injection intraveineuse lente. L’acquisition tomoscintigraphique des images est réalisée 3 heures après l’injection du radiopharmaceutique. Elle dure environ 30 minutes durant lesquelles le patient doit rester allongé et maintenir sa tête immobile sous la caméra. Cet examen nécessite donc une bonne coopération du patient. L’interprétation consiste essent iel lement en une analyse visuelle des images : sur les coupes transverses, l’aspect typique de la fixation du traceur sur le striatum est celui d’une virgule dont la partie arrondie et antérieure correspond au noyau caudé (figure 2). Dans les cas où l’analyse visuelle est douteuse, il est possible de réal iser une analyse quantitative en calculant, de manière simplifiée, le potentiel de liaison du ioflupane par la formule : As/Ans – 1 où As est l’activité spécifique mesurée dans le striatum et Ans l’activité non spécifique dans la région occipitale ou le cervelet (régions présentant le moins de synapses dopaminergiques). La dosimétrie par examen est en moyenne de 4,3 mSv (millisievert). Pour donner un ordre de grandeur, cela correspond à deux fois l'irradiation annuelle d'origine naturelle reçue par un Parisien.   EN PRATIQUE • On retiendra que la scintigraphie cérébrale à l’ioflupane (DaTSCAN®) est une aide au diagnostic différentiel entre syndromes parkinsoniens dégénératifs et d’autres causes de mouvements anormaux sans perte dopaminergique présynaptique, tels que le tremblement essentiel et les syndromes parkinsoniens iatrogènes(4). • Cet examen peut également contribuer au diagnostic différentiel entre maladie d’Alzheimer et démence à corps de Lewy. • En revanche, il ne permet pas de faire le diagnostic différentiel entre la MPI et les autres syndromes parkinsoniens dégénératifs, tels que la PSP, l’AMS ou la DCB.